INFORME ENSP

Por: Manoelli Santos

A continuidade, a coordenação e a integração do cuidado em rede atravessam algumas das experiências compartilhadas pela Rede ColaboraAPS, reunindo iniciativas desenvolvidas em diferentes territórios do país para fortalecer a Atenção Primária à Saúde (APS) no Sistema Único de Saúde (SUS). Essas experiências demonstram como a articulação entre APS, Atenção Especializada e demais pontos da rede pode contribuir para trajetórias assistenciais mais integradas e centradas nas necessidades da população. 

Em um cenário marcado por desafios no acesso oportuno aos serviços especializados, na articulação entre níveis de atenção e na qualificação dos fluxos assistenciais, discutir estratégias de cuidado em rede permanece fundamental. Nesse contexto, Eduardo Melo, coordenador-geral da Rede ColaboraAPS e vice-diretor da Escola de Governo em Saúde da ENSP/Fiocruz, destaca a importância de pensar de forma integrada a APS, a Atenção Especializada e os demais serviços do sistema. “Esses três conceitos, embora apresentem algumas singularidades, são altamente imbricados e devem ser pensados conjuntamente, pois um complementa e atravessa o outro. A coordenação do cuidado é um processo ativo e sistemático de orquestração e condução das trajetórias de cuidado, inclusive, e especialmente, entre diferentes pontos de atenção da rede, notadamente a partir da APS. A integração diz respeito à articulação de atores, práticas e serviços, ao passo que a continuidade do cuidado se refere tanto ao tempo oportuno dos cuidados, evitando sua interrupção, quanto à sua adequação e sintonia.” 

No SUS, essa integração ainda enfrenta desafios importantes, como os longos tempos de espera para cuidados especializados, que variam conforme a especialidade, o exame ou a região; as dificuldades na interface entre a APS e a atenção especializada; os limites da capacidade clínica da APS; e a forma como ações e serviços especializados estão organizados na rede. Para Eduardo Melo, “é muito importante ter em mente que a estruturação de redes regionalizadas de atenção à saúde constitui a base material que cria condições tanto para o acesso oportuno quanto para a integração, coordenação e continuidade dos cuidados. Conceitos e estratégias já formulados e desenvolvidos para viabilizar melhorias na coordenação, continuidade e integração do cuidado, como o apoio matricial e a integração eletrônica de informações clínicas, vêm sendo incorporados ao SUS, mas em diferentes velocidades, intensidades e abrangências. Recentemente, esse processo ganhou novo impulso com a PNAES, o PMAE e o Agora Tem Especialistas. Por ser um tema tão estratégico para o cuidado das pessoas no SUS e para a consolidação da APS, tivemos a preocupação, na Rede ColaboraAPS, de identificar experiências de cuidado em rede que contassem com relevante presença da APS.”  

Experiências desenvolvidas em diferentes municípios mostram como estratégias de matriciamento e integração entre serviços podem fortalecer a coordenação do cuidado e ampliar a resolutividade da APS. É nesse cenário que se insere a experiência de São Bernardo do Campo, que demonstra como a articulação em rede pode qualificar o acesso às especialidades e fortalecer o papel da APS.   

São Bernardo do Campo (SP) qualifica acesso a especialistas e fortalece a Atenção Primária à Saúde  

A busca por uma rede de atenção mais resolutiva e integrada vem impulsionando mudanças importantes na gestão da APS no Brasil. Nesse processo, o objetivo não é simplesmente reduzir encaminhamentos, mas qualificá-los, fortalecendo a capacidade da APS de resolver os problemas que podem ser acompanhados no território e garantindo retaguarda especializada oportuna para situações de maior complexidade. Em São Bernardo do Campo (SP), a experiência “Matriciamento como ferramenta de gestão: fortalecimento e melhora da resolutividade da Atenção Primária em Saúde”, conduzida pelo complexo regulador municipal, apresenta uma maneira de reduzir filas, qualificar o acesso às especialidades focais e ampliar a capacidade de resposta da APS por meio de estratégias integradas de cuidado. De acordo com a equipe da experiência, entre agosto de 2023 e maio de 2025, o município realizou 2.798 matriciamentos, sendo que apenas 36,5% dos casos necessitaram de encaminhamento para atendimento especializado. Eles afirmam que a iniciativa também contribuiu para reduzir uma fila de cerca de 12 mil pessoas na dermatologia e passou a envolver as 35 Unidades Básicas de Saúde (UBS) da cidade.  

A experiência surgiu diante de um cenário marcado por dificuldades de acesso às especialidades e longas filas de espera, reflexo de um modelo de atenção ainda centrado no hospital. Em consonância com os princípios da Política Nacional de Atenção Básica, o município estruturou ações voltadas ao fortalecimento da APS, buscando ampliar sua resolutividade e qualificar o acesso aos serviços especializados por meio do matriciamento e do apoio técnico-pedagógico às equipes de saúde. O matriciamento passou a ser compreendido como um dispositivo estratégico, capaz de orientar os gestores em relação às demandas apresentadas pelo município em diferentes momentos. A estratégia atua diretamente na coordenação do cuidado porque, ao ampliar a capacidade de resolução da APS, permite que o acompanhamento do usuário permaneça mais próximo da equipe responsável pelo cuidado no território.  

Para os atores da experiência, ao operacionalizar as ações telemáticas de regulação e matriciamento, o município utiliza um sistema próprio chamado HygiaWeb, adquirido pela prefeitura. A plataforma reúne funções como atendimento clínico, prontuário eletrônico, regulação e controle de insumos farmacêuticos. O profissional realiza o registro do paciente na unidade e os encaminhamentos ficam disponíveis para avaliação dos reguladores em ambiente específico com acesso restrito. O sistema funciona por perfis de acesso, garantindo que cada profissional visualize apenas as informações necessárias à sua atuação. Reguladores têm acesso aos encaminhamentos, laudos e evolução clínica dos pacientes, enquanto profissionais administrativos possuem acesso limitado às funções relacionadas ao atendimento inicial e atualização cadastral, sem acesso às informações clínicas.  

Raphael Marcello, integrante da equipe gestora, explica que, quando o usuário é encaminhado para um serviço de atenção secundária ou terciária, muitas vezes ocorre fragmentação do cuidado por diferentes motivos, desde dificuldades relacionadas à comunicação entre os serviços até questões ligadas à evolução do prontuário eletrônico ou ao fato de o atendimento ocorrer fora do município. Com isso, a equipe da APS fica distante do acompanhamento desses pacientes. “Ao fortalecer o vínculo do usuário com a APS, especialmente em situações que podem ser resolvidas na própria UBS, o município promove maior aproximação entre paciente e equipe de saúde. Dessa forma, o acesso à atenção especializada passa a ocorrer de maneira mais qualificada, direcionado às pessoas que realmente apresentam demandas que não podem ser resolvidas na Atenção Primária. Como consequência, há reflexos positivos tanto na redução das filas quanto nos tempos de espera por atendimento”, explica.   

Neste contexto, o matriciamento permite alinhar condutas clínicas, discutir casos entre serviços especializados e equipes da APS e pactuar fluxos de atendimento, reduzindo a fragmentação e fortalecendo a integração entre os diferentes pontos da rede de atenção à saúde. A implementação da estratégia foi organizada em quatro etapas principais: revisão das filas de espera, planejamento das ações de matriciamento, execução das atividades, incluindo ações presenciais, de campo e telematriciamento e redefinição dos fluxos de encaminhamento. Nesse processo, foram realizadas capacitações técnicas, discussões clínicas, atendimentos conjuntos entre profissionais da APS e especialistas, além da reavaliação dos critérios de regulação.  

Raphael afirma que um dos diferenciais da experiência é a atuação integrada dos reguladores técnicos, que trabalharam em parceria com equipes da APS, especialistas focais e gestores. Essa articulação contribuiu para otimizar recursos e ampliar a autonomia das equipes no manejo de casos que antes seriam automaticamente encaminhados. O gestor ainda explica que além da dermatologia, que se tornou um dos principais exemplos dos resultados alcançados, outras especialidades também passaram a concentrar grande volume de matriciamentos no município. Entre elas está a disfunção temporomandibular (DTM), especialidade odontológica voltada ao tratamento de dores orofaciais, como bruxismo e cefaleias associadas à musculatura mastigatória. Nessa área, o município realiza telematriciamentos e matriciamentos presenciais.  

Ele também ressaltou outra especialidade, a estomatologia, responsável pelo cuidado de lesões bucais em tecidos moles e duros, incluindo casos suspeitos de malignidade ou que necessitam de biópsia para complementação diagnóstica. “Os matriciamentos presenciais e à distância nessa área têm apresentado resultados importantes para ampliar o acesso, reduzir filas e acelerar diagnósticos”.  

Na área médica, o telematriciamento em saúde respiratória, especialmente relacionado à pneumologia, também se consolidou como relevante. Os profissionais das UBS recorrem à médica responsável pelo matriciamento da área para discutir condutas clínicas, alinhar fluxos e fortalecer o vínculo entre Atenção Primária e Secundária.  

Apesar dos avanços, algumas especialidades ainda apresentam maiores limites para a incorporação ao modelo de matriciamento, sobretudo quando envolvem casos complexos ou procedimentos que exigem estrutura específica. A neurologia é um dos exemplos citados pelo gestor, já que grande parte das condições neurológicas demanda avaliação especializada, o que restringe a possibilidade de resolução pela APS com apoio matricial. Na odontologia, as próteses dentárias também impõem desafios semelhantes: embora seja possível discutir casos e planejar condutas à distância, sua execução depende de aparato próprio, condições clínicas adequadas e etapas laboratoriais, o que dificulta a realização de matriciamentos presenciais nessa área. “De forma geral, especialidades de alta complexidade, especialmente aquelas que exigem procedimentos específicos ou abordagem mais direta com o paciente, acabam apresentando maior dificuldade de inclusão no modelo atual. Ainda assim, em muitos casos, o telematriciamento é utilizado para alinhar fluxos e orientar condutas clínicas das equipes da APS”, comenta.   

Raphael destaca que a experiência também ganhou evidência a partir dos relatos dos usuários, especialmente durante a produção de minidocumentários realizados pela Rede: “embora o município não tenha realizado instrumentos formais de avaliação de satisfação, como questionários ou formulários online, a produção de minidocumentários sobre o projeto permitiu registrar relatos marcantes de pacientes atendidos pelas ações de matriciamento. Durante as gravações, profissionais da equipe relataram momentos de emoção ao perceber os impactos das ações não apenas na gestão, no acesso ou na organização dos serviços, mas também na vida pessoal dos usuários. Muitas vezes o cotidiano da assistência faz com que se perca a dimensão do sofrimento vivido pelas pessoas diante da espera por um diagnóstico ou encaminhamento especializado”. 

Ele apresenta um relato marcante de um caminhoneiro atendido pela estomatologia. “O paciente convivia há bastante tempo com uma lesão na língua e acreditava que poderia se tratar de um câncer. Devido à rotina de trabalho, tinha dificuldade para manter acompanhamento em serviços especializados e comparecer a consultas agendadas de forma tradicional. Com o matriciamento, ele conseguiu realizar a remoção da lesão diretamente na UBS e recebeu rapidamente o resultado da biópsia descartando malignidade”.   

Em situações como essa, a resolutividade da UBS acelera o diagnóstico e o tratamento, também reduz o sofrimento provocado pela espera e pela dificuldade de acesso a serviços especializados. Para os atores da experiência, condições aparentemente simples ou benignas podem gerar sofrimento intenso quando não recebem resposta em tempo oportuno. A espera por um diagnóstico ou encaminhamento especializado costuma produzir ansiedade, preocupação e insegurança nos usuários. Segundo a equipe, não foram identificados impactos negativos relacionados à iniciativa. Ao contrário, médicos, dentistas, enfermeiros e profissionais administrativos envolvidos no projeto relataram percepções positivas sobre o matriciamento e seus efeitos na organização do cuidado. 

Raphael Marcello explica que os telematriciamentos são realizados “por meio da plataforma Zoom, utilizada exclusivamente pela equipe técnica em salas reservadas e com uso de fones de ouvido para garantir a confidencialidade das discussões clínicas. Além disso, todos os profissionais possuem termos de confidencialidade vinculados aos contratos de trabalho e seguem os princípios éticos estabelecidos pelos conselhos profissionais das diferentes áreas da saúde. O município também utiliza WhatsApp corporativo, acessado apenas pela equipe técnica envolvida na regulação, incluindo médicos, dentistas, enfermeiros e fisioterapeutas. As mensagens são triadas e direcionadas aos especialistas responsáveis por cada área de matriciamento”.   

Nas atividades presenciais, as trocas entre equipes acontecem em ambientes reservados e sem acesso de pessoas externas ao cuidado. Nos atendimentos aos pacientes, inclusive em mutirões realizados na dermatologia, são utilizados boxes individuais para garantir privacidade durante consultas, exames físicos e discussões clínicas. Segundo o gestor, atualmente, todas as UBS de São Bernardo do Campo possuem acesso às ferramentas de matriciamento. Isso porque a estratégia não é utilizada apenas para lidar com filas de espera, mas também para orientar fluxos assistenciais e compartilhar atualizações de protocolos.    

As unidades podem solicitar telematriciamentos, matriciamentos presenciais ou discutir situações específicas com a equipe da regulação. Quando são identificadas demandas pontuais em determinadas unidades, a equipe organiza ações de campo, reuniões e atendimentos compartilhados para apoiar os profissionais e buscar soluções para os problemas identificados.  

“Hoje, cerca de 10 profissionais matriciadores atuam diretamente na regulação do município. Além deles, participam médicos, dentistas e enfermeiros das equipes das UBS. A unidade piloto da estratégia, a UBS Vila Euclides, conta com seis equipes de Saúde da Família, compostas por seis médicos, quatro enfermeiros e três dentistas, totalizando 13 profissionais diretamente envolvidos nas ações de campo”, explica Raphael.  

Estima-se que cada UBS tenha, em média, de três a quatro equipes participantes, incluindo equipes de Saúde da Família e Saúde Bucal. A experiência também vem discutindo possibilidades de expansão do matriciamento para outras áreas, embora os profissionais reconheçam que não seja viável implementar a estratégia em 100% das especialidades médicas, especialmente nas áreas cirúrgicas e de alta complexidade.  

Outro desafio é o monitoramento longitudinal dos resultados. O município vem utilizando ferramentas de navegação do cuidado principalmente no acompanhamento de pacientes oncológicos, gestantes de alto risco e usuários atendidos pela estomatologia. São acompanhados desfechos clínicos, evolução das lesões, necessidade de biópsias, encaminhamentos realizados e resultados diagnósticos. A navegação do cuidado se apresenta atualmente como uma das ferramentas mais promissoras para o monitoramento permanente das ações de matriciamento. O principal desafio para ampliar esse acompanhamento está relacionado aos recursos humanos necessários para realizar o monitoramento contínuo. Raphael conta que se trata de uma atividade que exige praticamente um profissional dedicado em tempo integral, motivo pelo qual ainda não foi implantada para todos os matriciamentos realizados.  

A experiência de São Bernardo do Campo reforça, assim, o papel estratégico do matriciamento e da regulação qualificada na transformação do modelo de atenção à saúde, promovendo um cuidado mais integrado e centrado nas necessidades de cada território.

                                                            Crédito: Matriciamento como ferramenta de gestão: fortalecimento e melhora da resolutividade da Atenção Primária em Saúde.

Porto Nacional (TO) fortalece a APS no enfrentamento à Hanseníase 

O município de Porto Nacional, no Tocantins, também demonstra como a integração entre diferentes pontos da rede pode ampliar a capacidade de resposta da APS. A experiência “Porto Nacional Livre da Hanseníase” foi implantada em 2021, em um contexto de queda na detecção de casos durante a pandemia de Covid-19 e de persistência da hanseníase como problema de saúde pública, marcado pelo estigma social e pelo risco de sequelas permanentes quando o diagnóstico ocorre tardiamente.  

A iniciativa teve como eixo central o fortalecimento das ESFs, por meio de educação permanente, treinamentos em serviço, teleconsultorias e apoio matricial. Embora o cuidado às pessoas com Hanseníase já estivesse descentralizado para a APS, a experiência identificou a necessidade de descentralizar também o conhecimento técnico, ampliando a segurança dos profissionais para identificar sinais e sintomas, conduzir o manejo clínico e acompanhar os casos no território.  

Uma das estratégias adotadas foi a realização de cursos teórico-práticos envolvendo profissionais da rede, como médicos, enfermeiros, fisioterapeutas, odontólogos, técnicos e Agentes Comunitários de Saúde. A experiência também fortaleceu a integração com a atenção especializada, a partir da discussão de casos antes do encaminhamento, evitando deslocamentos desnecessários e qualificando o acesso quando a avaliação especializada se fazia necessária. Além da formação técnica, o município investiu em ações de comunicação com a população, com participação em rádios, televisões e conselhos de saúde, buscando ampliar o acesso à informação e reduzir o estigma associado à doença.  

Os resultados indicam maior capacidade de detecção e manejo precoce dos casos. Segundo atores da experiência, o número de casos novos diagnosticados passou de 23, em 2020, para 143, em 2024. Esse aumento, em um cenário antes marcado por possível endemia oculta, foi interpretado como sinal de maior capacidade da rede em identificar pessoas que antes poderiam permanecer sem diagnóstico. No mesmo período, houve redução da proporção de casos com grau moderado de comprometimento pela doença, de 30% para 16,7%, indicando diagnóstico mais oportuno e cuidado mais qualificado.  

A experiência evidencia que a coordenação do cuidado na APS também depende da articulação com a vigilância epidemiológica, da retaguarda especializada e da capacidade de acompanhar longitudinalmente usuários em condições que exigem atenção contínua. Nesse sentido, Porto Nacional mostra que a integração em rede não se limita ao encaminhamento entre serviços, mas envolve formação, comunicação, monitoramento, corresponsabilização clínica e enfrentamento de barreiras sociais que dificultam o acesso ao cuidado. 

Apesar dos avanços, a rotatividade de profissionais segue como um dos principais desafios para a sustentabilidade da experiência. Para enfrentá-la, o município mantém ações de educação, produção de materiais informativos e estratégias de sensibilização envolvendo trabalhadores, estudantes e comunidade. A experiência também vem estimulando novas articulações, como eventos nacionais, intercâmbios entre municípios e ações de mobilização social, entre elas a “1ª Corrida Nacional Todos Contra a Hanseníase”. 

Assim como Porto Nacional aposta na formação, no matriciamento e na integração entre APS, vigilância e atenção especializada para qualificar o cuidado em Hanseníase, outras experiências da Rede ColaboraAPS mostram que a organização dos fluxos e o uso estratégico da informação também podem fortalecer a continuidade do cuidado. É o caso de Presidente Prudente, no interior de São Paulo, onde a informatização dos encaminhamentos odontológicos vem transformando a relação entre a Atenção Primária e o Centro de Especialidades Odontológicas. 

                                                            Crédito: Porto Nacional Livre da Hanseníase.

Sistema digital transforma encaminhamentos odontológicos e fortalece cuidado em Presidente Prudente (SP) 

 A modernização dos processos na saúde pública tem ganhado destaque em Presidente Prudente, no interior de São Paulo, com a implantação de um sistema informatizado que integra os encaminhamentos entre a APS e o Centro de Especialidades Odontológicas (CEO).  Para a gestão local, a iniciativa chamada “Os sistemas de informação para a integralidade do cuidado entre os pontos de atenção odontológica”, iniciada em agosto de 2024, promove mais agilidade, segurança e eficiência no cuidado à população.  

Juliane Húngaro, integrante da equipe gestora, explica que a Secretaria Municipal de Saúde implementou uma solução digital integrada ao prontuário eletrônico com o objetivo de garantir maior rastreabilidade das informações e fortalecer a integralidade do cuidado na Rede de Atenção à Saúde Bucal (RASB). Antes da iniciativa, os encaminhamentos eram realizados de forma manual, o que frequentemente ocasionava extravio de documentos, falhas na comunicação entre as equipes e atrasos no retorno dos pacientes à APS. Com a digitalização do processo, tornou-se possível qualificar o fluxo assistencial, ampliar a continuidade do cuidado e otimizar a articulação entre os diferentes pontos da rede.  

A implantação do sistema contou com a participação de profissionais de diferentes áreas, incluindo cirurgiões-dentistas, auxiliares de saúde bucal, equipe de tecnologia da informação e gestores. O processo foi realizado em etapas, com a digitalização de cerca de 4 mil guias físicas, treinamentos presenciais e parametrização do sistema. A partir disso, os encaminhamentos passaram a ser avaliados por um regulador clínico, conforme protocolos estabelecidos, e vinculados diretamente às consultas odontológicas no prontuário eletrônico. Nesse contexto, foram desenvolvidos relatórios gerenciais que permitem o monitoramento contínuo dos fluxos assistenciais. Entre os ajustes realizados, destaca-se a qualificação dos critérios de encaminhamento ao especialista. A proposta é garantir que a APS realize os cuidados que são de sua responsabilidade e encaminhe ao CEO os casos que realmente demandam atenção especializada, com informações clínicas completas e indicação adequada. Essa mudança contribui para evitar encaminhamentos desnecessários, fortalecer a resolutividade da APS e organizar melhor o acesso à atenção especializada. 

Para os atores da experiência, os resultados são expressivos. Até julho de 2025, foram registrados 7.494 encaminhamentos eletrônicos, todos com acesso compartilhado e em tempo real entre as equipes da atenção básica e do CEO. A digitalização reduziu significativamente as falhas de comunicação, aumentou a eficiência do atendimento e qualificou o processo de regulação clínica, evitando encaminhamentos indevidos e fortalecendo a corresponsabilização entre os níveis de atenção. Antes, o encaminhamento era manual, com baixa rastreabilidade e maior risco de perda de informações. Com a informatização, o município passou a ter maior controle sobre o percurso do paciente, desde a identificação da necessidade na APS até a avaliação pelo especialista.  

No território, a experiência atua qualificando o acesso, evitando encaminhamentos desnecessários, fortalecendo a APS como coordenadora do cuidado e garantindo que o CEO receba casos com real indicação especializada.  

A transição do modelo manual para o digital exigiu uma força-tarefa organizada pela gestão municipal, envolvendo a Supervisão de Saúde Bucal, a regulação e as equipes responsáveis pelo sistema. O CEO possuía registro das filas de espera das especialidades em planilhas online. Então, foram essas informações que foram utilizadas para alimentar a nova funcionalidade do sistema. As auxiliares de saúde bucal do CEO e a equipe da Supervisão Odontológica ficaram com essa responsabilidade. “Esse trabalho permitiu migrar a demanda reprimida para o novo sistema, respeitando a ordem e os critérios de prioridade, além de transformar um passivo físico em uma base de dados regulável, monitorável e mais transparente para a gestão. Depois de todas as guias no sistema de prontuário eletrônico, a funcionalidade foi liberada para a APS”, explica Juliane.   

Nesse novo fluxo, o regulador clínico utiliza os protocolos municipais como referência técnica para analisar se o encaminhamento está completo, se há indicação para atenção especializada e se o tratamento necessário na APS foi previamente realizado. Entre os principais critérios adotados estão o preenchimento adequado da guia, a descrição clínica suficiente, a identificação do dente nos casos de endodontia, a indicação do tipo de prótese nos encaminhamentos protéticos e a presença de exames complementares, como radiografias. O objetivo não é dificultar o acesso, mas qualificar o encaminhamento. Quando a guia está incompleta ou não atende ao protocolo, o regulador descreve o motivo e cita o que precisa ser adequado para que a autorização seja realizada. Isso evita que o usuário seja deslocado ao CEO sem necessidade ou sem condições técnicas de atendimento.   

A gestora explica que a conclusão do tratamento odontológico é um dos indicadores da nova metodologia de financiamento da APS e, com esta estratégia, o município apresenta índices excelentes deste indicador, com resultados médios acima de 85% no ano de 2025. Na prática, o paciente chega ao especialista em melhores condições clínicas, com tratamento básico realizado, necessidade especializada mais bem definida e menor risco de abandono ou fragmentação do cuidado. Isto permite que as equipes da APS, regulação e CEO dialoguem de forma mais ágil sobre casos específicos, sem depender exclusivamente de documentos físicos ou contatos informais que demandam tempo. Nas urgências odontopediátricas, por exemplo, a comunicação rápida possibilita identificar a necessidade, orientar a unidade de origem, avaliar prioridade e organizar o acesso ao serviço especializado quando necessário. O profissional na APS descreve todo o caso no encaminhamento via sistema; o regulador confere seu checklist e, estando tudo correto, autoriza o atendimento no CEO; lá a equipe entra em contato com o paciente para realizar o agendamento e o especialista tem condições de entender o caso antes do contato direto com o paciente. “Todo esse movimento reduz atrasos, evita deslocamentos desnecessários e melhora a segurança do cuidado, porque a decisão passa a ser compartilhada com base em informações clínicas mais completas e atualizadas”, aponta Juliane.   

A experiência é considerada de baixo custo, segundo a integrante da equipe gestora, porque não depende, necessariamente, de grandes investimentos tecnológicos. O ponto central é a organização do fluxo e o uso estratégico dos sistemas disponíveis. Para replicação, o município precisa de alguns requisitos mínimos: acesso à internet nas unidades, equipamentos básicos para registro e consulta das informações, sistema informatizado ou plataforma simples de regulação, equipe técnica responsável pela gestão do fluxo, protocolos clínicos definidos e profissionais capacitados para alimentar corretamente as informações. Além disso, é fundamental que exista governança: alguém precisa monitorar os encaminhamentos, devolver guias incompletas, acompanhar filas, produzir relatórios e manter comunicação permanente com as equipes. Segundo a gestora, espera-se ainda que esta experiência impacte também o PEC e-SUS APS, permitindo o uso dessa estratégia para os municípios que o utilizam.  

Os relatórios gerenciais gerados pela plataforma têm sido utilizados como ferramenta de gestão. Eles permitem acompanhar volume de encaminhamentos, especialidades mais demandadas, unidades que mais encaminham, guias devolvidas, motivos de devolução e comportamento da fila. Com esses dados, a Secretaria Municipal de Saúde consegue identificar gargalos, revisar protocolos, orientar equipes, planejar ações de educação permanente e ajustar os fluxos assistenciais. Ou seja, o sistema deixou de ser apenas uma ferramenta de registro e passou a ser um instrumento de monitoramento contínuo, tomada de decisão e qualificação da rede de atenção à saúde bucal.  

A experiência mostra como o uso estratégico de ferramentas digitais pode fortalecer a gestão da APS e ampliar a capacidade de monitoramento dos serviços. Ao transformar dados assistenciais em informações para planejamento e tomada de decisão, iniciativas como essa mostram que o potencial da transformação digital aprimora fluxos. Nesse contexto é que se insere a experiência desenvolvida pela Secretaria de Saúde do Recife, que vem avançando na modernização da Atenção Primária à Saúde (APS) por meio da implementação de soluções digitais voltadas à ampliação do acesso da população aos serviços.

                                                            Crédito: Os sistemas de informação para a integralidade do cuidado entre os pontos de atenção odontológica.

Recife amplia acesso à saúde com ferramentas digitais e consolida transformação na Atenção Primária  

Com o objetivo de ampliar o acesso da população aos serviços de saúde, a Secretaria de Saúde do Recife tem investido na modernização da APS por meio da implementação de soluções digitais. A experiência “Transformação Digital para Ampliação do Acesso aos Serviços da Atenção Primária à Saúde em Recife”, iniciada em 2023, integra as ferramentas “Agendamento On-line” e “Fale com sua Equipe” à plataforma Conecta Recife e ao sistema PEC e-SUS APS. A iniciativa busca organizar a demanda por consultas e exames, além de fortalecer a comunicação entre usuários e profissionais de saúde, tornando o atendimento mais ágil, acessível e eficiente.  

Apesar de um início com baixa adesão, a virada ocorreu em 2024, quando a Coordenação de Transformação Digital em Saúde (CTDS) estruturou um projeto de expansão das ferramentas para todas as unidades básicas do município. O processo envolveu desde o mapeamento das necessidades operacionais das equipes até a definição de diretrizes padronizadas para a oferta dos serviços digitais, além da capacitação de 215 equipes de Saúde da Família, garantindo maior uniformidade na implementação em todo o território.  

Segundo atores da experiência, a estratégia também apostou no engajamento de gestores locais e lideranças comunitárias, articulando campanhas de divulgação com vídeos, cartazes e encontros em conselhos de saúde, o que contribuiu para ampliar a compreensão da população sobre o uso das ferramentas. Outro eixo fundamental foi a criação de indicadores de monitoramento e a realização de avaliações semanais, permitindo ajustes rápidos, correção de fluxos e aprimoramento contínuo das plataformas. A atuação da CTDS incluiu ainda articulação intersetorial entre diferentes áreas da gestão municipal, suporte técnico permanente às unidades e incentivo à incorporação das soluções digitais como parte do processo de trabalho das equipes.  

Os resultados demonstram um avanço na utilização das ferramentas digitais. Em um ano, os agendamentos on-line passaram de 43.651 em maio de 2024 para 115.641 em maio de 2025, evidenciando a rápida adesão da população. No mesmo período, o canal “Fale com sua Equipe” cresceu de 1.506 para 7.783 atendimentos, consolidando-se como importante instrumento de comunicação entre usuários e profissionais. Atualmente, todas as Unidades Básicas de Saúde (UBS) do Recife estão habilitadas para o agendamento digital, enquanto as Unidades de Saúde da Família Mais (USF+) utilizam integralmente o canal de comunicação, reforçando a integração entre cuidado presencial e remoto.  

Além de ampliar o acesso e reduzir filas, a iniciativa fortalece o acolhimento digital e promove maior proximidade entre usuários e equipes de saúde, contribuindo para a qualificação do cuidado na Atenção Primária. A política está alinhada às diretrizes do Programa SUS Digital, que busca modernizar o sistema público de saúde por meio da incorporação de tecnologias que ampliem a equidade, a eficiência e a resolutividade do atendimento.  

Rodrigo Arruda, integrante da equipe gestora, explica que a transformação digital da saúde no Recife está respaldada pelo Decreto Municipal nº 34.737/2021, que institui a Estratégia de Transformação Digital na administração pública, em consonância com a Lei Federal de Governo Digital (14.129/2021) e o Programa SUS Digital (Portaria MS 3.232/2024), além de notas técnicas que regulamentam fluxos e orientam o uso ético dos serviços. A experiência se consolida a partir de duas ferramentas centrais: o Agendamento On-line e o Fale com sua Equipe, que ampliam o acesso às Unidades Básicas de Saúde (UBSs), especialmente em territórios com barreiras geográficas e organizacionais, como as regiões de morros do Recife. “Ao permitir a comunicação direta entre cidadão e equipe de referência sem necessidade de deslocamento imediato, as soluções reduzem o tempo de espera, otimizam o fluxo das unidades e diminuem a sobrecarga administrativa nas recepções, que passam a atuar com maior foco no acolhimento presencial”.  

Para viabilizar essa estratégia, foi instituída a CTDS, coordenação responsável pela implementação, governança e sustentabilidade das ferramentas digitais. O Agendamento On-line é integrado à agenda dos profissionais no PEC e-SUS APS, no qual as equipes definem cotas semanais de atendimento dentro de sua carga horária. Já o “Fale com sua Equipe” funciona por meio de uma plataforma omnichannel (Hopchat), garantindo comunicação institucional entre usuários e profissionais com segurança e conformidade à Lei Geral de Proteção de Dados (LGPD). Ambas as soluções estão integradas ao Conecta Recife, hub digital que reúne mais de 650 serviços municipais, utilizando inclusive recursos de geolocalização para direcionar o cidadão à oferta mais adequada ao seu território.  

A CTDS também estruturou a Educação Permanente em Saúde como eixo estratégico de implementação, articulando processos formativos diretamente no cotidiano das unidades. As capacitações ocorrem in loco, em diálogo com comunidades e grupos de promoção à saúde, transformando desafios reais em soluções práticas e reforçando uma lógica de aprendizagem contínua. Essa estratégia é complementada por escuta ativa dos usuários e trabalhadores, permitindo reavaliações constantes das ferramentas. Destaca-se ainda a articulação com o Conselho Municipal de Saúde, que fortaleceu o controle social e a participação comunitária por meio da formação de multiplicadores. Como apoio, foram desenvolvidos materiais de divulgação, cursos autoinstrucionais na plataforma EAD da Escola de Saúde do Recife, formação de recepcionistas da atenção básica, atuação da Van do Conecta Recife levando serviços digitais às comunidades e ações junto aos COMPAZs, equipamentos voltados à promoção de cidadania, cultura, esporte e convivência em territórios periféricos.  

“Os dados reforçam uma mudança estrutural no modo de acesso aos serviços. Em março de 2024, no início da consolidação da CTDS, eram registrados 35.180 agendamentos e 1.225 atendimentos via chat. Já ao final de 2025, os números chegaram a 125.000 agendamentos (crescimento de 255%) e 10.787 interações no “Fale com sua Equipe” (crescimento de 778%). Em 2026, a tendência de crescimento se mantém, com mais de 250.000 agendamentos e 13.600 atendimentos via chat, indicando a consolidação das ferramentas no cotidiano da população e das equipes de saúde”, aborda Rodrigo.   

A prefeitura estrutura a política em três frentes complementares: Gestão por Resultados, com monitoramento contínuo de indicadores e incorporação da saúde digital à avaliação de desempenho dos serviços, conforme previsto na Lei 18.969/2022; Valorização do Profissional, com instituição de duas horas de horário protegido para uso das ferramentas digitais, possibilidade de trabalho remoto nesse período e apoio de equipes de educação permanente compostas por sanitaristas experientes que realizam acompanhamento e ajustes constantes das soluções; e Controle Social, por meio da parceria com o Conselho Municipal de Saúde e formação de multiplicadores comunitários, garantindo que a tecnologia esteja alinhada às demandas da população.  

O alicerce jurídico da iniciativa é o Decreto Municipal nº 34.737/2021, em consonância com a Lei Federal de Governo Digital (14.129/2021) e o Programa SUS Digital (Portaria MS 3.232/2024), além de notas técnicas que orientam fluxos e asseguram o uso ético das tecnologias. A experiência do Recife mostra que a transformação digital na saúde envolve uma mudança estrutural na forma de organizar o cuidado, de se relacionar com a população e de gerir os serviços. O município consolida um modelo de Atenção Primária mais acessível e conectado às necessidades reais dos usuários.   

A experiência do Recife evidencia que a transformação digital, quando incorporada ao processo de trabalho das equipes e acompanhada de governança, educação permanente e escuta dos usuários, pode fortalecer a continuidade do cuidado na APS. Ao ampliar os canais de comunicação entre população e equipe de referência, organizar agendas, monitorar fluxos e integrar cuidado presencial e remoto, o município qualifica o acesso e reduz barreiras que costumam fragmentar a relação entre usuários e serviços. Essa dimensão organizativa do cuidado também aparece em outras experiências da Rede ColaboraAPS, como em Florianópolis, onde o fortalecimento das equipes multiprofissionais mostra que a continuidade assistencial depende não apenas de ferramentas tecnológicas, mas também de planejamento, protocolos, integração entre profissionais e sustentação institucional do trabalho em equipe. 

                                                            Crédito: Transformação Digital para Ampliação do Acesso aos Serviços da Atenção Primária à Saúde em Recife.

Florianópolis fortalece equipes multiprofissionais na Atenção Primária e garante continuidade do cuidado no SUS 

Florianópolis fortalece o trabalho das equipes multiprofissionais na APS por meio de estratégias de planejamento e reorganização dos processos de trabalho. A experiência integra o conjunto “Entre Nós, o Cuidado: Experiências e Desafios na Gestão das Equipes Multiprofissionais na APS de Florianópolis” e reúne práticas desenvolvidas pelo município para garantir a continuidade e a qualificação do cuidado nos territórios.  

A iniciativa demonstra como o planejamento estratégico e a mobilização dos profissionais podem assegurar a manutenção de serviços essenciais à população. Segundo atores da experiência, com uma rede composta por 50 Centros de Saúde, 171 Equipes de Saúde da Família e 13 equipes multiprofissionais, a capital catarinense já possuía uma trajetória consolidada de cuidado ampliado desde a implantação dos Núcleos de Apoio à Saúde da Família (NASF), em 2008.  A primeira iniciativa criada foi a implementação de um grupo de trabalho interno voltado ao diálogo, planejamento e articulação institucional. Ainda em 2019, um evento reuniu 86 participantes e evidenciou desafios importantes, como a ausência de normativas claras e fragilidades nos processos de gestão das equipes multiprofissionais.  

Em 2021, o município estruturou o Núcleo Multiprofissional, voltado à gestão técnica e administrativa das equipes. Em 2023, a iniciativa foi elevada ao status de Divisão, consolidando sua importância dentro da política municipal de saúde. Entre as ações implementadas estão a elaboração de protocolos de acesso, o monitoramento informatizado das atividades, a realização de reuniões periódicas e o fortalecimento da integração entre gestão, profissionais e territórios.  

Atualmente, Florianópolis conta com 13 equipes multiprofissionais distribuídas nos territórios da APS. Cada equipe é composta por oito a dez profissionais de diferentes áreas e é responsável por um bloco territorial formado por três ou quatro Centros de Saúde, dependendo do porte da unidade e do número de equipes de Saúde da Família vinculadas ao território. O município também possui áreas de maior vulnerabilidade social, onde as equipes intensificam as ações de cuidado com foco na equidade e na ampliação do acesso aos serviços de saúde.  

Entre as principais diretrizes de trabalho estão os Protocolos de Acesso e as Carteiras de Serviços das diferentes áreas profissionais. Esses documentos descrevem os serviços ofertados, os tipos de atendimento realizados e a distribuição da carga horária semanal de cada categoria profissional. Na área de educação física, por exemplo, há maior predominância de atividades coletivas e grupos. Já em áreas como fisioterapia e psicologia, existe maior necessidade de suporte clínico e atendimentos individuais, o que exige uma distribuição diferenciada da carga horária.  

As carteiras de serviços incluem atendimentos individuais e coletivos, apoio matricial às equipes de Saúde da Família, visitas domiciliares, interconsultas e atividades de educação permanente voltadas às equipes de Saúde da Família e Saúde Bucal, além de outras ações relacionadas à oferta de cuidado à população.  

Erádio Gonçalves, integrante da equipe gestora, explica que os protocolos de acesso também foram construídos coletivamente, principalmente pelas áreas clínicas, como nutrição, fisioterapia e psicologia. Esses protocolos ajudam a organizar os fluxos de atendimento e a definir prioridades para casos mais graves ou urgentes, buscando garantir maior equidade e atendimento em tempo oportuno para quem mais necessita. Os resultados aparecem na ampliação e qualificação dos serviços ofertados. “Florianópolis conseguiu manter, de forma ininterrupta, as equipes multiprofissionais, atualmente com 13 e-Multis credenciadas, além de organizar os processos de trabalho e ampliar o acesso da população aos serviços. Apenas no último ano, foram realizados mais de 33 mil atendimentos, beneficiando cerca de 17,5 mil pessoas”.  

A retomada do financiamento federal em 2023 trouxe novo fôlego para a estratégia, garantindo maior sustentabilidade às equipes. Ainda assim, o município já projeta novos avanços, como a ampliação do quadro de profissionais, o fortalecimento da integração com as equipes de Saúde da Família, a definição de indicadores de qualidade e a consolidação do modelo multiprofissional como eixo central do cuidado integral na APS. A experiência se traduz em ações concretas nos territórios, como grupos de atividade física, oficinas culinárias, práticas de educação alimentar e nutricional com crianças, encontros culturais com atividades de palhaçaria, hortas comunitárias e ações de educação em saúde em espaços públicos. As equipes também realizam visitas domiciliares e promovem iniciativas que incentivam hábitos saudáveis e fortalecem o vínculo entre os serviços de saúde e a comunidade.  

A consolidação do trabalho multiprofissional ainda enfrenta desafios, incluindo elementos estruturais, como a limitação de espaços físicos nos Centros de Saúde para acomodar todos os profissionais e atividades desenvolvidas. Em muitos casos, é necessário reorganizar agendas e otimizar o uso de salas, auditórios e outros espaços para viabilizar atendimentos individuais, grupos e ações coletivas. Outro desafio apontado é a integração entre as equipes, considerando o grande número de profissionais envolvidos e a necessidade de fortalecer a comunicação e o cuidado compartilhado. Segundo Erádio, o trabalho interprofissional depende de fatores como vínculo entre as equipes, perfil profissional, processos formativos e capacidade de articulação entre as diferentes áreas da saúde.  

O município segue investindo no aprimoramento dessas relações e na aproximação entre os profissionais, sempre com foco no usuário como centro do cuidado. A trajetória de Florianópolis mostra que a gestão local pode inovar e construir soluções para garantir o acesso da população à saúde.   

                                                            Crédito: Entre Nós, o Cuidado: Experiências e Desafios na Gestão das Equipes Multiprofissionais na APS de Florianópolis.

Quissamã fortalece vigilância alimentar e nutricional e amplia cuidado na Atenção Primária

A experiência  “Integralidade na vigilância alimentar e nutricional em todos os ciclos de vida: ações intra e intersetoriais desenvolvidas por Quissamã/RJ”, integrada à rotina das ESFs, foi ampliada a partir de 2019 com a articulação de parcerias intersetoriais envolvendo áreas como educação, esportes, juventude e assistência social. O objetivo é garantir o direito humano à alimentação adequada e enfrentar a má nutrição no município.  

Conforme os responsáveis pela iniciativa, a inserção de nutricionistas nas ESFs foi um dos principais avanços do período, fortalecendo o cuidado com grupos mais vulneráveis e ampliando ações educativas, atividades de educação permanente e a execução de programas da Área Técnica de Alimentação e Nutrição (ATAN). O trabalho em rede nas Unidades de Saúde da Família (USF) permitiu que o município alcançasse, em 2024, 58,5% de acompanhamento do perfil nutricional da população.  

A proposta central é promover a integralidade do cuidado, consolidando a Política Nacional de Alimentação e Nutrição e incentivando práticas de alimentação adequada e saudável em todos os ciclos de vida. Para ampliar o alcance das ações, as equipes passaram a realizar levantamentos anuais sobre o estado nutricional e hábitos alimentares da população, envolvendo também escolas e outros setores parceiros. O mapeamento do ambiente alimentar nas comunidades e a implantação da linha de cuidado para sobrepeso e obesidade são outros destaques da estratégia. As ações educativas são baseadas em materiais do Ministério da Saúde e incluem atividades comunitárias, capacitações e encontros periódicos com profissionais da rede. O monitoramento é garantido por sistemas como o SISVAN e o SISAB, que permitem acompanhar indicadores e orientar a tomada de decisões.  

A gestão da ATAN coordena o processo, promovendo reuniões regulares com as equipes da ESF para avaliação das ações e planejamento contínuo das atividades. Para atores da experiência, os resultados demonstram uma ampliação significativa do cuidado nutricional no município. Antes restrito principalmente ao acompanhamento infantil, o monitoramento passou a abranger todos os ciclos de vida. Houve aumento na identificação de casos de obesidade e de risco nutricional, além do fortalecimento da busca ativa nos territórios.  

Nesse contexto, a organização da linha de cuidado permitiu estruturar o atendimento a pessoas com obesidade, com suporte de equipes multiprofissionais e fluxos de encaminhamento definidos. As ações educativas também foram intensificadas, com a criação de um calendário anual de atividades e o fortalecimento do apoio matricial às equipes de saúde. Outro avanço importante foi a institucionalização das ações da ATAN nos instrumentos de planejamento do município, como o Plano Municipal de Saúde e o Plano Plurianual, garantindo maior sustentabilidade às iniciativas.  

Ainda de acordo com os atores da experiência, a elaboração de um boletim anual consolidou a análise sistemática dos dados e ampliou a divulgação das ações desenvolvidas. Além disso, projetos intersetoriais têm fortalecido o vínculo com a comunidade, como iniciativas em escolas e creches, ações em parceria com centros de atenção psicossocial (CAPS), projetos quilombolas e programas voltados à promoção de hábitos saudáveis. O mapeamento dos ambientes alimentares nas unidades de saúde do município também contribuiu para identificar desafios e potencialidades nos territórios, orientando políticas públicas mais eficazes. Com uma abordagem integrada e contínua, Quissamã avança na construção de uma cultura de cuidado centrada na alimentação e nutrição, reforçando o papel da APS como porta de entrada e coordenadora do cuidado em saúde.  

Para Alba Valéria, integrante da equipe gestora, a ATAN atua de forma articulada com a rede de serviços e programas de saúde e secretarias de governo, sendo a vigilância alimentar e nutricional um dos dispositivos que permite identificar situações de risco e necessidades de saúde da população de maneira contínua e territorializada. O termo vigilância, nesse campo, vai além da simples coleta de dados, pois ele expressa um modo de organizar o cuidado que envolve olhar atento, acompanhamento sistemático e intervenção oportuna, com foco na melhoria da qualidade de vida. O trabalho no território se dá por meio de ações de promoção da alimentação adequada e saudável, acompanhamento de grupos prioritários, monitoramento de condições de saúde, como a condição obesidade e doenças crônicas, além das atividades de educação permanente com as equipes de saúde, levando-se em conta saberes e realidades das famílias.  

Segundo Alba, as ações municipais apresentam resultados expressivos quando comparadas às médias nacionais. Em 2024, enquanto a média nacional de acompanhamento nutricional foi de 30,55%, Quissamã atingiu 58,50% e no monitoramento de práticas alimentares, a média nacional foi de 3,43%, enquanto o município alcançou 14,42%.  Em 2025, o percentual de acompanhamento se manteve em comparação a 2024, o que se justifica pela mudança ocorrida no sistema de informação municipal que comprometeu os registros de dados de acompanhamento e identificação do risco nutricional, atividades de educação em saúde e de educação permanente realizadas. “Destacamos que a busca e fortalecimento das parcerias intra e intersetoriais têm sido essenciais para os resultados alcançados, para alinhamento das ações sob o escopo da integralidade e para o enfrentamento dos múltiplos fatores envolvidos na alimentação inadequada, como a obesidade e desnutrição. Ao monitorar  e acompanhar o perfil nutricional e as práticas alimentares, é possível identificar os usuários que requerem uma maior atenção do sistema de saúde e os fatores de risco, subsidiando intervenções mais resolutivas e alinhadas às necessidades deles e de cada território nos diversos ciclos de vida e com grupos específicos como: escolares, população quilombola, usuários do CAPS, guarda municipal, gestantes de alto risco, entre outros”, explica Alba.    

Além disso, a Educação Permanente em Saúde é fomentada para instrumentalizar as equipes de saúde da família a fazer diálogos individuais e coletivos com a população, contribuindo para a integralidade do cuidado, a prevenção de agravos e a orientação adequada do percurso do usuário pela rede de atenção. Com o propósito de analisar o ambiente em que estamos inseridos e a influência nas escolhas alimentares e assim entender, conhecer e possibilitar intervenções,  foram mapeados os ambientes alimentares das unidades de Quissamã, representando uma estratégia fundamental para o fortalecimento da Vigilância Alimentar e Nutricional (VAN) e para o planejamento de ações mais assertivas no cuidado à saúde da população.  

A integrante da equipe gestora explica as etapas necessárias: “para o mapeamento dos comércios que vendem alimentos, foi utilizado o Google Maps; e visita nos territórios pelos agentes de saúde, para identificar locais não contemplados pelo Google Maps. Já para classificar os tipos de alimentos (ultraprocessados, processados e in natura) foi utilizado o Guia Alimentar da População Brasileira. A parceria com a Secretaria de Obras foi essencial para catalogar os aparelhos públicos disponíveis que possibilitam a prática de atividade física. Esses equipamentos dialogam diretamente com o ambiente alimentar, pois alimentação adequada e atividade física são pilares complementares na promoção da saúde e na prevenção de agravos nutricionais. A parceria com a Secretaria de Agricultura contribuiu significativamente para conhecer os aparelhos públicos promotores de saúde no território, como hortas, horto, feiras e agricultura familiar. Essas informações reforçam a importância da valorização da produção local, da segurança alimentar e do fortalecimento dos circuitos curtos de comercialização, ampliando o acesso da população a alimentos frescos e culturalmente adequados, levantamento do perfil nutricional e das condições de saúde de cada território”, explica Alba Valéria.   

As informações foram consolidadas para cada território e assim, tornou-se possível compreender como o contexto local influencia diretamente as escolhas alimentares da comunidade.  O mapeamento evidencia que o perfil alimentar e nutricional da população não depende apenas de escolhas individuais, mas está profundamente relacionado às facilidades e dificuldades impostas pelo território. Quando o acesso a alimentos saudáveis é limitado e os ultraprocessados são mais acessíveis, e assim o risco nutricional tende a aumentar. “Por isso, conhecer o território é condição essencial para planejar intervenções intersetoriais, promover equidade e garantir o direito humano à alimentação adequada”.   

O mapeamento do ambiente alimentar em Quissamã atua como uma ferramenta estratégica de gestão e planejamento. Fortalece a atuação das equipes das USF e amplia a integração entre saúde, obras, agricultura e demais setores e secretarias.  Nesse contexto, é importante identificar desafios nos territórios e reconhecer problemas específicos que afetam o acesso a uma alimentação adequada. Alba aponta alguns desses problemas: “a desigualdade de acesso: regiões com poucos pontos de venda de alimentos saudáveis; predomínio de ultraprocessados: grande oferta de alimentos baratos e pouco nutritivos; preço elevado de alimentos frescos: limita escolhas saudáveis; aspectos culturais e sociais: mudanças nos padrões alimentares ou perda de práticas tradicionais e influência do ambiente urbano: publicidade, localização de fast-foods, escolas sem oferta adequada”.  

Para os atores da experiência, a expansão do cuidado implica ampliar o olhar sobre o indivíduo e território para além da demanda espontânea, incorporando ações voltadas para a educação alimentar e nutricional e articulação intersetorial, o que exige diálogo e planejamento. A vigilância alimentar e nutricional está instituída na Estratégia Saúde da Família, de acesso a toda população, com destaque para grupos populacionais específicos, o que abrange quilombolas. Essa iniciativa na APS busca superar barreiras históricas de acesso e promover um cuidado mais equitativo, especialmente, para populações em situação de vulnerabilidade.  

Os avanços na área de alimentação e nutrição têm se evidenciado, sobretudo, pela maior apropriação da vigilância alimentar e nutricional pelas equipes de saúde, pelos diversos programas de saúde e por diferentes setores governamentais. Por outro lado, a integração desses atores favorece um modelo de cuidado ampliado no âmbito da APS voltado à promoção de hábitos de vida saudáveis em todos os ciclos de vida.  

Alba observa que “há o aumento do acompanhamento nutricional e alimentar da população, possibilitando a identificação precoce dos usuários com risco nutricional e de seus fatores e a adoção de estratégias de prevenção.  Além disso, ao longo do tempo, esse trabalho tem se expandido para outros serviços, como por exemplo, o Centro de Atenção Psicossocial (CAPS) e, mais recentemente, a implantação do ambulatório de obesidade no Centro Especializado de Saúde, como um dos dispositivos da Linha de cuidado e, por último, a Guarda Municipal”. Entre as metas da experiência estão ampliar progressivamente o acompanhamento nutricional, fortalecer o monitoramento das práticas alimentares e avançar na criação de uma legislação municipal voltada à promoção de hábitos saudáveis. 

                                                            Crédito: Integralidade na vigilância alimentar e nutricional em todos os ciclos de vida: ações intra e intersetoriais desenvolvidas por Quissamã/RJ.

Matriciamento em saúde uroginecológica fortalece Atenção Primária e rompe invisibilidade de disfunções em Gaspar (SC)  

Temas historicamente invisibilizados na saúde pública, como a incontinência urinária e outras disfunções do assoalho pélvico, passaram a ganhar espaço nas ações da APS de Gaspar. Desde fevereiro de 2024, o município desenvolve a experiência “Saúde Uroginecológica: Matriciando Profissionais da Atenção Primária à Saúde”, uma iniciativa voltada à qualificação das equipes da rede e ao fortalecimento do cuidado relacionado às Disfunções do Assoalho Pélvico (DAP), especialmente a Incontinência Urinária (IU), condição considerada um problema crônico e de saúde pública, mas ainda cercada por tabus e frequentemente subdiagnosticada.  

O projeto integra equipes multiprofissionais da Rede de Atenção à Saúde (RAS) e a especialidade em fisioterapia uroginecológica, com foco na educação permanente, na ampliação do acesso às informações e na melhoria do acolhimento aos usuários. A proposta surgiu a partir da percepção de que muitas dessas condições permaneciam invisíveis no cotidiano dos serviços de saúde, dificultando o diagnóstico precoce e o encaminhamento adequado. O matriciamento é ofertado para todos os profissionais da APS, partindo do entendimento de que todos os trabalhadores que atuam na ponta do sistema de saúde exercem papel fundamental no cuidado, independentemente da categoria profissional.   

Os encontros são organizados conforme a função desempenhada por cada profissional, respeitando as especificidades das áreas de atuação e os diferentes níveis de manejo possíveis dentro da APS. A iniciativa foi estruturada em etapas e começou com um diagnóstico da realidade local, que apontou baixa procura por apoio especializado em DAP. A partir disso, foram desenvolvidas estratégias de mobilização e adesão das equipes, garantindo a participação dos profissionais sem comprometer a rotina dos serviços. Os encontros acontecem na Policlínica Municipal e utilizam metodologias ativas de ensino, como rodas de conversa, simulações, práticas corporais e atividades participativas, buscando aproximar o conteúdo da realidade cotidiana dos trabalhadores da saúde.  

Para Janaina Sezerino, integrante da equipe gestora da experiência, o matriciamento possui caráter contínuo, principalmente devido à rotatividade dos profissionais da rede e à necessidade de manter o debate ativo sobre uma temática ainda marcada pelo silêncio e pela desinformação. As formações, avaliações realizadas antes e depois dos encontros permitem medir o avanço do conhecimento técnico e das percepções dos participantes. Segundo a equipe organizadora, a estratégia já alcançou 256 profissionais da APS, incluindo adesão de 96% dos Agentes Comunitários de Saúde (ACS). Os resultados apontam maior segurança técnica no acolhimento, melhoria nos encaminhamentos, fortalecimento da escuta ativa e ampliação das ações educativas relacionadas ao tema.  

Segundo ela, a principal proposta é levar para as UBSs conhecimentos que muitas vezes permanecem concentrados em profissionais especializados. Dessa forma, a equipe matriciadora em saúde uroginecológica, com profissionais da emulti e a Fisio da especialidade, atuam em conjunto com os profissionais da APS e com a própria população para descentralizar o cuidado e aproximar as orientações do território.

Entre os temas trabalhados estão incontinência urinária, incontinência anal, prolapsos de órgãos pélvicos, disfunções sexuais, alimentação e nutrição voltadas à saúde intestinal, além dos impactos psicológicos relacionados às disfunções urogenitais. A proposta é favorecer orientações precoces, identificação antecipada dos casos e acesso mais rápido aos tratamentos, especialmente porque muitas dessas condições ainda são invisibilizadas e não costumam ser relatadas espontaneamente pelos usuários. “O amadurecimento desse processo não se encerra apenas nos encontros de matriciamento. Todo o apoio matricial continua sendo ofertado posteriormente. Além disso, são realizadas atividades coletivas, como participação em grupos de saúde, ações em campanhas temáticas, consultas compartilhadas e demais estratégias de apoio matricial necessárias para garantir a continuidade do cuidado e do atendimento”, explica Janaina.   

Como suporte às atividades, a equipe desenvolveu apresentações próprias com imagens anatômicas, vídeos explicativos e conteúdos teóricos adaptados às diferentes temáticas. Também foram produzidas cartilhas educativas voltadas tanto aos profissionais quanto à população, além de instrumentos avaliativos que funcionam como guias de identificação de alterações relacionadas ao assoalho pélvico. Esses materiais auxiliam profissionais da ponta, como enfermeiros durante consultas de preventivo e avaliações de puerpério, a incorporar perguntas e observações sobre essas condições em sua rotina de atendimento.  

Janaina explica que o cuidado não se restringe ao público feminino. Embora a temática esteja fortemente relacionada à saúde ginecológica, homens também são contemplados tanto no processo de formação quanto nas ações de cuidado. Muitas das questões abordadas podem surgir durante avaliações clínicas ou a partir de perguntas simples feitas pelos profissionais, considerando que o constrangimento e o desconhecimento ainda dificultam que os usuários relatem espontaneamente esses sintomas.  

A iniciativa é considerada uma estratégia de baixo custo, já que utiliza materiais simples incorporados à rotina das unidades de saúde, como pranchetas, impressões, materiais de escritório e documentos de apoio. A proposta contribui para a economicidade do sistema de saúde ao qualificar os profissionais da APS para acolher, orientar e iniciar o manejo dos casos ainda na APS. Assim, quando o encaminhamento para a atenção especializada é necessário, o paciente já chega ao serviço com orientações iniciais realizadas, otimizando o atendimento e reduzindo barreiras de acesso. “Apesar de desafios como falhas de comunicação e a constante rotatividade dos profissionais, o projeto vem se consolidando como uma experiência eficaz e com potencial de replicação em outros municípios. O apoio da gestão, os canais permanentes de comunicação entre as equipes e a produção contínua de materiais de suporte têm sido fundamentais para a sustentabilidade das ações”, explica Janaina.   

Com novos ciclos de matriciamento previstos e atualização permanente dos profissionais, a expectativa é que a iniciativa continue ampliando o acesso ao cuidado e gerando impactos duradouros na qualidade de vida da população. A educação permanente em saúde pode transformar práticas assistenciais e enfrentar temas historicamente negligenciados no cotidiano dos serviços de saúde.   

O conjunto dessas experiências mostra que a continuidade do cuidado não depende de uma única estratégia. Ela pode ser fortalecida por meio do matriciamento, da regulação qualificada, da informação compartilhada, da educação permanente, da vigilância em saúde, da atuação multiprofissional e da capacidade de reconhecer demandas que ainda permanecem invisíveis nos serviços. 

                                                            Crédito: Saúde Uroginecológica: Matriciando Profissionais da Atenção Primária à Saúde.

Coordenar o cuidado na APS: continuidade, integração e gestão do cuidado em rede  

Para o médico de família e comunidade Bruno Stelet, integrante da frente de Gestão do Conhecimento da Rede ColaboraAPS, o conjunto das experiências mostra que continuidade do cuidado não significa apenas encaminhar o usuário para outro serviço. Coordenar o cuidado envolve manter vínculo, garantir circulação de informações e sustentar responsabilidades compartilhadas ao longo do percurso da pessoa na rede assistencial. 

“São experiências bastante diferentes entre si, mas que dialogam em torno de uma mesma pergunta: como fazer a rede funcionar, de fato, para o usuário. Coordenar o cuidado é manter vínculo, informação e responsabilidade compartilhada ao longo do itinerário da pessoa na rede. Em comum, essas experiências afirmam que a APS é mais resolutiva quando consegue ordenar fluxos, compartilhar decisões, receber apoio técnico e atuar de forma integrada aos demais pontos da rede”, afirma. 

As iniciativas apresentadas mostram diferentes caminhos para enfrentar a fragmentação do cuidado. Em São Bernardo do Campo, o matriciamento qualifica a regulação e transforma a análise das filas em espaço de aprendizagem. Em Porto Nacional, a integração entre APS, vigilância e atenção especializada fortalece o enfrentamento da hanseníase. Em Presidente Prudente, a informação compartilhada permite acompanhar o percurso do usuário entre a APS e a atenção especializada. Em Recife, a transformação digital organiza o acesso, amplia a comunicação entre usuários e equipes e integra cuidado presencial e remoto. Em Florianópolis, a organização das equipes multiprofissionais amplia a capacidade de cuidado nos territórios. Em Quissamã, a vigilância alimentar e nutricional articula dados, território e intersetorialidade. Em Gaspar, o matriciamento ajuda a tornar visíveis demandas uroginecológicas muitas vezes silenciadas. 

Para Bruno, essas experiências funcionam como repertórios para o SUS, e não como modelos prontos a serem copiados. “Elas ajudam a formular perguntas melhores: como qualificar os encaminhamentos? Como devolver informação para a APS? Como sustentar equipes multiprofissionais? Como tornar visíveis demandas escondidas? Como fazer a regulação trabalhar a favor do cuidado?”, reflete. 

O conjunto das experiências reforça o papel estratégico da APS na construção de um sistema mais acessível, integrado e resolutivo. Ao acompanhar pessoas ao longo do tempo, articular serviços, organizar fluxos e reconhecer necessidades nos territórios, a APS vai além do atendimento imediato às demandas clínicas. Ela sustenta vínculos, produz continuidade e amplia a capacidade do SUS de responder a situações complexas da vida cotidiana. 

Para Maiza Bonfim, agente de cooperação da Rede ColaboraAPS, a integração do cuidado se materializa nas práticas construídas nos territórios. “Muito se fala sobre a APS ser a porta de entrada preferencial do SUS e sobre seu papel no acompanhamento longitudinal das pessoas, por meio do cuidado integral, continuado e resolutivo. E isso é fato quando vislumbramos uma APS estruturada. A Rede ColaboraAPS reforça e amplia essa perspectiva ao reunir experiências que não se limitam ao tratamento de doenças, mas incorporam ações de promoção da saúde, melhoria da qualidade de vida, articulação multiprofissional, ações individuais e coletivas, setoriais e intersetoriais. A Rede traduz, por meio das experiências, a integração do cuidado com seus desafios e potencialidades, mostrando que é possível responder às necessidades complexas das pessoas em seus diferentes contextos de vida e nas diferentes regiões brasileiras. Ao compartilhar essas experiências e visitar seus territórios, dá-se visibilidade à riqueza do cuidado realizado pelos profissionais do SUS, inspirando estratégias de integração, cuidado e inovação.” 

Acompanhe os conteúdos das experiências clicando nos links:  

Florianópolis (SC): Entre Nós, o Cuidado: Experiências e Desafios na Gestão das Equipes Multiprofissionais na APS de Florianópolis.

Gaspar (SC): Saúde Uroginecológica: Matriciando Profissionais da Atenção Primária à Saúde.

Quissamã (RJ): Integralidade na Vigilância alimentar e nutricional em todos os ciclos de vida: ações intra e intersetoriais desenvolvidas por Quissamã/RJ.

Porto Nacional (TO): Porto Nacional Livre de Hanseníase.

Presidente Prudente (SP): Os sistemas de informação para a integralidade do cuidado entre os pontos de atenção odontológica.

Recife (PE): Transformação Digital para Ampliação do Acesso aos Serviços da Atenção Primária à Saúde em Recife.

São Bernardo do Campo (SP): Matriciamento como ferramenta de gestão: fortalecimento e melhora da resolutividade da atenção primária em saúde.