INFORME ENSP

O gerente de Engenharia Clínica da Secretaria de Estado da Saúde (SES-GO), Ricardo Alcoforado Maranhão Sá, participa nesta semana, nos dias 25 e 26, do 2nd Lisbon International Meeting on Quality and Patient Safety (2ª Conferência sobre Qualidade e Segurança do Doente). O evento será realizado em Lisboa, Portugal. O gerente da SES fará a apresentação do pôster com o tema 'Revisão bibliográfica dos artigos relacionados com eventos adversos em aparelhos de tomografia computadorizada'. O estudo foi baseado na dissertação de mestrado em Saúde Pública Levantamento e análise de eventos adversos com aparelhos de tomografia computadorizada, apresentada em maio de 2009 na Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca (ENSP/Fiocruz).

O trabalho levantou os eventos adversos relacionados ao uso do aparelho de tomografia computadorizada reportados aos sistemas de notificação do Brasil e ao exterior, classificou-os de acordo com as causas, segundo o modelo de abordagem de Shepherd, e verificou a sua correspondência com os aparelhos de tomografia computadorizada instalados no Brasil. No país, a consulta foi feita por meio do Sistema Nacional de Notificação de Eventos Adversos e Queixas Técnicas, desenvolvido pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) e, no exterior, pesquisou-se o Medical Device Reporting Database e o Manufacturer and User Facility Device Experience Database, ambos desenvolvidos pela Food and Drug Administration (FDA).

Os eventos adversos foram classificados de acordo com a proporção de ocorrência por componente e por subcomponente. No total, foram pesquisados 519 eventos relacionados ao aparelho de tomografia, entre 1º de janeiro de 1984 e 31 de dezembro de 2007, sendo 233 relatos do MDR e 286 relatos do Maude. O estudo mostrou que 78,2% dos eventos adversos se relacionavam com o componente dispositivo médico e 38,9%, ao subcomponente projeto dos circuitos e partes. Foi possível detectar também que 64,5% dos eventos foram classificados como mau funcionamento. A classificação foi feita por tipo de falha e o erro de software foi o tipo de falha com maior ocorrência (20,7%).