INFORME ENSP

Na edição de maio da revista Radis, a ex-coordenadora do Programa Nacional de Imunizações do Ministério da Saúde, Carla Domingues, aponta erros de comunicação e planejamento que podem comprometer a credibilidade das vacinas no Brasil. Ela lamenta que o governo venha “abrindo mão da prerrogativa de coordenar o processo de vacinação com política única no país e delegando para estados e municípios para que cada um organize sua vacinação”. Confira a reportagem de Bruno Dominguez!    
                             
O Programa Nacional de Imunizações (PNI) elencou, em setembro de 2020, grupos prioritários para receber doses da vacina contra a covid-19. Entre eles, idosos e pessoas com deficiência institucionalizados, povos indígenas, ribeirinhos, quilombolas, trabalhadores da saúde, maiores de 60 anos, pessoas com comorbidades e com deficiência permanente. Diante da falta de comando nacional na imunização, porém, estados e municípios organizaram suas filas sem necessariamente respeitar a ordem do plano.

Em muitos lugares, jovens de determinadas categorias profissionais passaram à frente de idosos e pessoas com comorbidades, por exemplo. Caso do estado do Rio de Janeiro: em 3 de maio, o ministro do Supremo Tribunal Federal (STF) Ricardo Lewandowski suspendeu mudança na ordem de vacinação que privilegiava profissionais de segurança e da educação antes da imunização integral do grupo prioritário. Até o fechamento desta edição, o Congresso ainda discutia projeto para incluir como prioridade categorias não previstas pelo PNI, como profissionais que trabalham em farmácias e oficiais de Justiça. O texto foi aprovado na Câmara dos Deputados em 31 de março.

Epidemiologista e doutora em saúde pública, Carla Domingues, ex-coordenadora do Programa Nacional de Imunizações do Ministério da Saúde (entre 2011 e 2019), lamenta que o governo venha “abrindo mão da prerrogativa de coordenar o processo de vacinação com política única no país e delegando para estados e municípios para que cada um organize sua vacinação”.

O PNI foi criado em 1973 com o objetivo de coordenar as ações de imunizações que se caracterizavam pela descontinuidade, pelo caráter episódico e pela reduzida área de cobertura. Ao longo dos anos, conseguiu eliminar a poliomielite (em 1994) e o sarampo (em 2016, certificado que o país perdeu em 2019) e controlar outras doenças imunopreveníveis como difteria, coqueluche e tétano acidental, hepatite B, meningites, formas graves da tuberculose e rubéola. Por isso, foi considerado referência mundial pela Organização Pan-Americana da Saúde (Opas), braço da Organização Mundial da Saúde (OMS).

Representado pelo personagem Zé Gotinha desde 1986, o programa registrou queda nas taxas de cobertura nos últimos anos. Em 2019, nenhuma das nove vacinas indicadas para bebês atingiu a meta prevista pelo governo — sete delas tiveram os piores índices de cobertura pelo menos desde 2013. Segundo dados oficiais do PNI tabulados pelo jornal O Estado de S.Paulo, em alguns casos, como os de tuberculose (BCG) e poliomielite, o percentual de crianças vacinadas em 2019 foi o menor em mais de 20 anos.

Em entrevista à Radis, por chamada de vídeo em 28 de abril, Carla afirma que o país tem muito a perder com um PNI fraco: “Graças à vacinação no SUS, mudamos completamente o perfil epidemiológico e de vida da população brasileira, a ponto de termos um programa reconhecido mundialmente por levar vacina a todos os cidadãos independentemente de onde moram, sua condição de vida, sua remuneração”.

O Programa Nacional de Imunizações foi criado para ser o condutor do processo de vacinação no Brasil mas, na pandemia de covid-19, não é exatamente isso que estamos vendo. Como avalia o poder de decisão do PNI hoje?

A diferença do Brasil em relação a muitos países, inclusive os que ofertam vacinas gratuitas, era a capacidade de ter uma gestão única, uma política de vacinação igual tanto em regiões como a Norte, que tem municípios longínquos, população indígena, grupos de difícil acesso, quanto em regiões como a Sudeste, com cidades de alta densidade populacional. E garantir equidade e universalidade da vacinação mesmo diante das complexas diferenças de estratégias de vacinação impostas por um país continental como o Brasil. Isso fez diferença, a ponto de termos um PNI reconhecido mundialmente, pela capilaridade e organização do SUS de levar vacina a todos os cidadãos brasileiros independentemente de onde moram, sua condição de vida, sua remuneração.

Garantimos que todo mundo tivesse acesso à vacinação. Para mim, é lamentável estar vendo hoje o Ministério da Saúde abrindo mão dessa prerrogativa de coordenar o processo de vacinação com política única no país e delegando para estados e municípios para que cada um organize sua vacinação. Isso confunde a população, que não consegue entender por que determinado município já está vacinando a população de 60 anos e pessoas com comorbidades, forças de segurança e professores enquanto outro ainda está vacinando idosos de 64 anos. O que precisamos nesse momento é de uma comunicação única para que a população faça adesão e confie no processo de vacinação. Se cada município define sua estratégia, isso confunde e faz com que pessoas saiam dos seus municípios para serem vacinadas em outros, desorganizando o processo.

No Rio de Janeiro, temos observado o caso de Duque de Caxias, que anunciou que vacinaria pessoas com 60 anos quando outros municípios ainda estavam vacinando idosos de 80 anos, o que causou quilômetros de filas.

Esse é o grande problema. Na hora em que se define que cada município pode criar uma política de vacinação própria, se criam condições para essa desorganização. Um município que tem vacinas para um público alvo de 5 mil pessoas convoca um grupo de 30 mil: é claro que vão se formar filas gigantescas. Tudo que não queremos nesse momento é aglomeração. Se tivéssemos uma política clara, com os municípios tendo que seguir as recomendações do ministério, isso não estaria acontecendo.

Um pré-cadastramento único evitaria essa confusão?

O pré-cadastramento organizaria todo o processo de vacinação. Ordenaria a fila, garantindo a imunização das pessoas que efetivamente precisam ser imunizadas a cada momento. Evitaria o fura-fila. Seria útil inclusive para melhor distribuir a segunda dose — estamos vendo nesse momento muitos locais sem segunda dose. Poderíamos ter feito o agendamento dessa segunda dose indicando qual sala de vacina procurar, para não termos uma sala com muita gente e outra com pouca. Países que não tinham expertise em vacinação estão dando show no Brasil. Teríamos capacidade de ter feito isso e evitado muito dessa desorganização, se tivéssemos garantido o pré-cadastro e convocado as pessoas organizadamente. Estamos vendo o cadastramento sendo feito a posteriori à vacinação. Quando se entra no sistema do ministério, é possível ver o registro individual. O cadastramento a posteriori é importante para acompanhar o processo de vacinação e para validação dessa vacinação.

Os critérios epidemiológicos para estabelecer a ordem de vacinação estão sendo seguidos? Quem tem prioridade?

Se discutiu, no primeiro momento, que deveriam ser priorizados os profissionais de saúde que atuavam na linha de frente. O que acho que não pode, neste momento em que não terminamos de vacinar a população idosa e os grupos de comorbidades, é já estarmos vacinando trabalhadores essenciais, como as forças de segurança, professores, metroviários. Os trabalhadores essenciais devem ser vacinados? Sim, mas depois que se complete a imunização de idosos, profissionais de saúde e pessoas com comorbidades. Qualquer coisa fora disso, é criar critérios para a fila que não o epidemiológico.

No caso da covid-19, a maior dificuldade foram os atrasos no fechamento de acordos de compra de imunizantes? O Brasil teve a possibilidade, por exemplo, de comprar uma partilha maior de doses do sistema Covax. Também rejeitou a primeira oferta da Pfizer.

É lamentável que o governo tenha apostado apenas na Astrazeneca. Naquele momento já tínhamos muito claro que a Fiocruz só começaria a entregar doses a partir de março. Outros laboratórios com estudos clínicos muito mais avançados do que os da Universidade de Oxford vinham informando que poderiam fazer entregas anteriores a essa. Como se diz: apostar todos os ovos em uma cesta só é muito arriscado. E foi o que aconteceu. Não se acreditou inicialmente na própria Coronavac; desprezou-se essa possibilidade. O acordo Que poderia ter sido assinado em setembro, com previsão de entrega de 100 milhões de doses, se reverteu em apenas 46 milhões. O segundo acordo só foi feito três meses depois. Poderíamos ter tido 100 milhões de doses da Coronavac a curto prazo, ter doses da Pfizer, até que Bio-Manguinhos [unidade da Fiocruz responsável por pesquisa, inovação, desenvolvimento tecnológico e pela produção de vacinas] estivesse em condições de fazer uma entrega maior da Astrazeneca. Perdemos a possibilidade de começar uma campanha em dezembro com maior quantitativo de vacinas. Ficamos com poucas doses e entramos no final da fila dos demais laboratórios. Eles venderam para outros países e, por mais que o Brasil tenha firmado novos contratos, vai ser para receber ao longo de 2021 e, possivelmente, 2022.

Diante da demora do ministério em fechar novos contratos, governadores e prefeitos têm se organizado em frentes para tentar adquirir vacinas no mercado internacional. Isso enfraquece o PNI?

Sempre advogo que devemos respeitar a estrutura: aquisição e definição da política de vacinação cabem ao Ministério da Saúde; estados e municípios executam essa política. Uma vez que o ministério não fez as aquisições que deveria fazer, na quantidade necessária, não vejo como equivocada a tentativa de aquisição por governadores e prefeitos, desde que respeitem os princípios do SUS, distribuam doses equitativamente para todos os municípios e respeitem a prioridade na vacinação dos grupos com maior risco de adoecer, ter complicações e morrer. Não sou favorável que cada município que compre vacinas estabeleça uma política própria de vacinação. Mas, se pensarmos que é um aporte a mais de doses para a política nacional de imunização, seria bem-vindo.

Muito discutiu-se sobre a compra de vacinas pelo setor privado. Seria mais uma maneira de furar fila?

A rede privada sempre foi complementar ao SUS. Dou o exemplo da vacina de influenza: o governo federal compra 80 milhões de doses para o grupo definido por ele como de risco, e os empresários compram doses para seus funcionários que não estão neste grupo. Quem está fora, também pode ir até a rede privada e pagar por sua vacina. Isso sempre foi bem-vindo, porque significa que o país não vai vacinar somente 80 milhões, mas 100, 120, 150 milhões. Esse é o nosso objetivo: ampliar a vacinação. O ministério trabalha a partir do conceito da equidade: dar mais para quem precisa mais. Compra vacina para os grupos com maior risco de adoecer e ter complicações e para aqueles ligados a atividades essenciais ao Estado. Mas as empresas privadas podem adquirir doses para seus funcionários, até porque o absenteísmo nos locais de trabalho é importante causa de interrupção do processo produtivo. A diferença é que, neste momento, não há vacinas contra covid-19 suficientes no mercado internacional. Os laboratórios sequer estão conseguindo entregar o que prometeram aos governos, que são a prioridade. Acredito que o setor privado não vai conseguir comprar doses, porque agora não há oferta que dê conta de atender a demanda. Em um segundo momento, possivelmente no final deste ano ou início do ano que vem, regularizadas as entregas aos governos, é possível que o setor privado consiga comprar doses e aumentar a vacinação, como faz com a influenza.

A imunização dos grupos prioritários deveria terminar em julho, mas recentemente foi estendida para setembro. É possível fazer alguma previsão de quando terminará a campanha de vacinação?

Estima-se que o país precisa vacinar 70% da sua população, mas é uma estimativa, baseada em estudos teóricos. Ainda temos que ver, na prática, se vai haver a diminuição da circulação do vírus na comunidade. Hoje sabemos que as vacinas têm capacidade de diminuir gravidade e óbito, mas não sabemos o impacto delas sobre a infecção. Então não há como estabelecer prazos, ainda mais com a falta de regularidade nas entregas de doses pelos laboratórios.

O ritmo de vacinação no país joga luz para a questão do complexo industrial e de inovação da saúde. Qual é a nossa capacidade de produzir vacinas?

Precisamos investir mais no complexo industrial da saúde, ainda muito dependente do mercado internacional. O Brasil deveria buscar desenvolver vacinas próprias, ter laboratórios com capacidade de produzir as suas vacinas — e não só de absorver tecnologia de fora. Infelizmente não temos nenhuma vacina desenvolvida dentro do país, com tecnologia 100% nacional, até hoje. Só vamos conseguir isso se houver grande investimento em pesquisa e desenvolvimento, se nossos laboratórios abarcarem desde estudos pré-clínicos, passando para os clínicos e assim chegando ao processo final de produção. É toda uma cadeia que necessita ser fortalecida.

Uma parcela da população passou a desconfiar das vacinas. O que gerou esse medo?

Algumas fake news foram divulgadas pelo próprio governo, que descredibilizou a Coronavac, afirmando que não compraria vacina chinesa, e iniciou uma competição de que uma seria melhor que a outra. Temos vacinas muito semelhantes, com eficácia em torno de 70%. Se compararmos com outras que estão disponíveis no mercado internacional, com eficácia superior a 90%, podemos dizer que as daqui são boas porque têm capacidade de diminuir a gravidade da covid-19 e óbito. Neste momento, esse é o grande objetivo da campanha de imunização. Sempre digo que a melhor vacina é a que chega mais rápido ao braço do cidadão. Nós nunca escolhemos vacinas. Toda vez que precisamos ser vacinados, vamos ao posto e recebemos a dose que está lá disponível, a que foi comprada pelo ministério. Nunca perguntamos qual é a marca. Sempre acreditamos nas vacinas ofertadas pelo PNI, por sua qualidade, sabendo que cumpriram todos os requisitos antes de serem entregues à população. Todos acompanhamos o rigor da Anvisa para liberar esses imunizantes. Neste momento de pandemia, é inadmissível estar duvidando de vacinas do PNI. Por que fake news estão tomando corpo? Porque falta comunicação adequada do governo federal, esclarecendo, tirando dúvidas da população. É preciso investimento na comunicação para reforçar que o SUS só oferta vacina com qualidade, segurança e eficácia.

A atuação da Anvisa está em debate: inicialmente se falava que os prazos de análise estavam muito longos; agora, no caso da Sputnik, sobre possível politização. Como analisa o trabalho da agência durante a covid-19?Estamos vendo registros serem liberados em nove, dez dias, um prazo recorde. O que não é liberado nesse prazo, é porque teve problemas na documentação. A Anvisa está seguindo critérios rigorosos para garantir que as vacinas ofertadas pelo PNI tenham segurança e qualidade. Não podemos abrir mão desses requisitos. A hora que começar a abrir mão, aí sim vai ser possível falar em politização.

Para a covid, a vacinação tem um desafio adicional: as duas doses. Como isso vem impactando?

É a primeira vez que o Brasil faz uma campanha de vaci-nação dessa magnitude, vacinando 80 ou 100 milhões de brasileiros, com duas vacinas, duas doses e esquemas diferentes (uma com intervalo de 28 dias, outra com intervalo de 12 semanas). Daí a importância de uma boa comunicação por parte do governo federal. O país precisa esclarecer que, com uma única dose, as pessoas não estão protegidas; que elas devem completar seu esquema vacinal; que têm que respeitar os intervalos diferentes das vacinas. Quem começar com Coronavac, deve terminar com Coronavac. Quem começar com Astrazeneca, deve terminar com Astrazeneca. Não há estudos que mostrem que se pode misturar vacinas neste momento. É preciso organização e comunicação.

Países como Estados Unidos e Israel conseguiram vacinar a maior parte de suas populações, enquanto muitos países da África mal começaram a receber do-ses. Que discussão se dá a nível global sobre a falta de solidariedade na distribuição de vacinas?

É lamentável. A Organização Mundial da Saúde tentou organizar um consórcio internacional, o Covax Facility, para diminuir o preço e melhorar a distribuição a países em desenvolvimento (alguns em caráter de doação). A previsão inicial era receber 1,2 bilhão de vacinas, das quais acabou recebendo apenas 120 milhões. Estamos vendo países desenvolvidos com doses suficientes para três, quatro vezes sua população, e mesmo assim não disponibilizando excedentes. Na minha avaliação, é um equívoco, pela capacidade de mutação do vírus. Um país com vacinação exitosa pode perder tudo com a chegada de uma cepa nova, para a qual a vacina não oferece proteção. É uma questão de solidariedade, mas também uma questão epidemiológica.

O problema dessa vacinação, de fato, não parece ser de estrutura. Qual é o tamanho do PNI?

O PNI sempre foi considerado uma política de Estado, com continuidade desde sua criação, em 1973. Com a introdução de novas vacinas, foi se fortalecendo ainda mais. Hoje temos um calendário com 15 vacinas para crianças, nove para adolescentes, cinco para adultos e idosos. O PNI compra 300 milhões de doses e tem um orçamento de R$ 4,7 bilhões. Note que a estrutura é muito grande para dar conta do desafio de levar as vacinas até as salas de vacinação. São 300 mil profissionais de saúde envolvidos em 38 mil salas de vacinação, com grande capilaridade pelo país. As salas são organizadas pelos municípios, que contratam a força de trabalho para que as doses cheguem realmente ao braço do cidadão. Essa estrutura foi se organizando ao longo desses quase 50 anos. À medida em que se introduzem mais vacinas, vai aumentando a estrutura para dar conta dessa gigantesca responsabilidade de levar um calendário complexo para toda a população brasileira.

Qual foi o impacto do PNI na saúde do brasileiro?

Graças ao PNI, mudamos completamente o perfil epidemiológico e de vida da população brasileira. Na década de 1970, a cada mil crianças nascidas vivas, 100 morriam de doenças imunopreveníveis — então a principal causa de mortalidade. Hoje temos em torno de 12 mortes por mil. A vacinação contribuiu enormemente para essa mudança. Nossa população tinha expectativa de vida de 50 anos. Hoje, está em 80 anos. Junto com água potável, antibióticos e atenção à saúde pelo SUS, a vacinação mudou nosso perfil epidemiológico muito rapidamente. Os brasileiros entenderam sua importância, sempre mantivemos elevadas coberturas vacinais. Ter um programa organizado foi fundamental para a adesão da população e a aceitação das vacinas. Nos últimos anos, estamos observando a diminuição das coberturas vacinais. Em 2020, todas as vacinas para crianças tiveram em torno de 70% de cobertura [a taxa já foi de 95%]. Quase 800 mil crianças ficaram sem sua vacinação completa.

De que maneira a vacinação cheia de problemas pode impactar a visão que o brasileiro tem desse programa que sempre foi tão valorizado?

Agora que está todo mundo falando sobre a importância da vacinação, esperamos que as pessoas voltem a procurar os postos e mantenham sua imunização em dia. Por outro lado, se a campanha contra covid seguir com intermitência e dificuldade de comunicação, o legado pode ser a descredibilização do PNI e que as pessoas não voltem para outras vacinas. Se a campanha não for exitosa ou muito demorada, pode sim ter efeitos negativos. Espero que o rumo seja corrigido, que o processo ganhe velocidade e impacte no perfil de morbimortalidade dessa doença que já levou a mais de 400 mil óbitos.

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