INFORME ENSP

* Danielle Monteiro

Existem atualmente 34 milhões de pessoas infectadas pelo HIV no mundo, de acordo com dados da Organização Mundial da Saúde (OMS). Somente no Brasil há cerca de 600 mil pessoas vivendo com Aids e, apesar dos avanços no tratamento, a epidemia continua. Para ajudar no combate à doença no país, a Fiocruz desenvolve uma série de ações voltadas à enfermidade, e muitas delas ganham apoio de instituições internacionais, como é o caso da cooperação com os Centros para Controle e Prevenção de Doenças (Centers for Disease Control and Prevention - CDC).

Firmada em 2003, a parceria tem por objetivo potencializar as atividades de monitoramento e avaliação (M&A) planejadas e executadas pelo Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais, que, liderado pelo Ministério da Saúde, visa reduzir a incidência dessas enfermidades e melhorar a qualidade de vida das pessoas que vivem com elas no país. Em sua primeira etapa, que durou cinco anos, a cooperação envolveu a Universidade de Tulane, dos Estados Unidos. Após o período, o acordo foi reformulado e renovado para mais cinco anos, com a continuidade de algumas atividades e novas iniciativas, desenhadas conforme prioridades estratégicas para melhorar a resposta à epidemia.

Na Fiocruz, o projeto é conduzido pelo Laboratório de Avaliação de Situações Endêmicas Regionais do Departamento de Endemias Samuel Pessoa (Laser/Densp/ENSP). Alguns de seus principais eixos, na área de monitoramento e avaliação, são a formação de recursos humanos, o desenvolvimento de pesquisa aplicada e a transferência de tecnologia.

Marly Cruz, coordenadora da iniciativa no Brasil e pesquisadora do Densp/ENSP/Fiocruz, falou ao Crisinforma sobre as principais ações, resultados e próximos passos do projeto.

Como surgiu essa parceria entre a Fiocruz e o CDC?

Marly Cruz: A parceria entre a ENSP/Fiocruz e o CDC teve inicio em 2003, com a assinatura do primeiro acordo de cooperação (cooperative agreement - CoAg), com vigência até 2008, quando foi então assinado um novo acordo, vigente até 2013. Este acordo tem por objetivo fortalecer o Programa Nacional de Aids e a Colaboração Sul-Sul pela República Federativa do Brasil no âmbito do Plano de Emergência do Presidente dos Estados Unidos para o Combate da Aids (Pepfar). A cooperação, desde o seu início, envolve apoio técnico e financeiro para as atividades relacionadas à institucionalização e ao fortalecimento do monitoramento e a avaliação (M&A) como uma ferramenta de gestão conforme as prioridades do Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais (DDAHV), atividades estas que equivalem a projetos por sua diversidade e complexidade.

A execução financeira do acordo tem sido viabilizada com o suporte dado pela Fundação para o Desenvolvimento Científico e Tecnológico em Saúde (Fiotec). No período de 2003 a 2008, conforme ano fiscal dos EUA, o CDC investiu um montante de US$ 6.457.716 e, no período de 2008 a 2013, de US$ 3.877.403. A implementação de tais atividades é reconhecida como uma experiência bem-sucedida. Esse reconhecimento diz respeito não só ao alcance dos resultados para a melhoria do M&A das ações de prevenção e controle do HIV/Aids, mas também à inovação de uma gestão triangular, uma vez que todo processo de planejamento, acompanhamento e avaliação das atividades tem se dado com o envolvimento das três instituições parceiras (DDAHV, ENSP/Fiocruz e CDC). Ainda em 2013 iniciaremos mais um ciclo de cinco anos do acordo de cooperação, no qual serão priorizadas atividades de inovação tecnológica e de caráter científico em apoio à estratégia nacional de combate ao HIV/Aids no Brasil.

Quais são os principais eixos e objetivos da cooperação?

Marly Cruz: O início do acordo de cooperação permitiu a criação da assessoria de monitoramento e avaliação no Programa Nacional, hoje denominada Central de M&A, o que possibilitou uma melhor interface para o acompanhamento das atividades planejadas e implementadas. Por sua vez, a assessoria elaborou um plano de M&A que definiu duas frentes iniciais como estratégia de institucionalização: o desenvolvimento de um sistema de monitoramento para o programa, o Sistema de Monitoramento de Indicadores do Programa Nacional de DST e Aids (MonitorAids) e a construção de um programa de formação em M&A, com a finalidade de construção de capacidade técnica em M&A.

Pode-se dizer que os principais eixos de atuação das atividades do acordo de cooperação compreenderam: a formação técnica em M&A, a transferência de tecnologias e a pesquisa operacional de avaliação. Nesse sentido, os objetivos mais gerais estabelecidos para as atividades do acordo de cooperação são: institucionalizar e fortalecer o M&A no departamento e nas demais esferas de atuação do programa no SUS; melhorar as ações de prevenção, assistência e controle de HIV/Aids; ampliar a capacidade de prestação de contas à sociedade; e contribuir para a produção de conhecimento e a incorporação de novas tecnologias. Enfim, a cada ano é feito novo planejamento incluindo as descrições das atividades, objetivos e metas a serem alcançados, de acordo com as prioridades do DDAHV.

Como cada uma das partes age na parceria? E qual a importância da participação do CDC nessa cooperação?

Marly Cruz: Cabe à ENSP, por meio da Fiotec, cuidar de toda parte administrativa e financeira do acordo de cooperação. Mensalmente, ocorre reunião de acompanhamento do acordo entre a ENSP, o CDC Brasil e ponto focal do acordo de cooperação no DDAHV. Trimestralmente, ocorre a reunião de acompanhamento do acordo de cooperação com a participação de todas as partes e o ponto focal do acordo de cooperação do CDC Atlanta. Além disso, de dois em dois anos, recebemos uma visita técnica de equipe do CDC para acompanhamento dos mecanismos de gestão e execução do acordo de cooperação.

Na última visita ampliada realizada em 2012, o diretor-geral do CDC, Thomas Frieden, teve agenda específica com a presidência da Fiocruz, mostrando o interesse de estreitar ainda mais a relação com a instituição, tendo em vista a existência também de outro acordo de cooperação para influenza, sob a responsabilidade do IOC/Fiocruz, e de outras atividades que se inserem no âmbito desse acordo, como as do Field Epidemiology Training Program (FETP) e as de malária. Essa visita confirmou o quanto a parceria estabelecida entre as duas instituições tem sido profícua pelos resultados obtidos no enfrentamento do HIV/Aids, que são muitos e em diferentes áreas, e, sobretudo, por criar uma sinergia de troca com a cooperação horizontal que tem se estabelecido.

Sem dúvida, todas as partes são importantes nessa cooperação. Contudo, é fundamental ressaltar a participação do CDC não apenas pelo apoio financeiro que tem viabilizado a execução de atividades prioritárias nesses dez anos de acordo, como também pelo compartilhamento de tecnologias, práticas e experiências, desde a forma de planejamento e gestão do acordo de cooperação à execução propriamente dita das atividades.

Qual é a importância da avaliação e do monitoramento do Programa Nacional de DST/Aids para o combate à epidemia no país?

Marly Cruz: Apesar de a resposta brasileira para prevenção e controle do HIV/Aids ser reconhecidamente um exemplo internacional, ela apresentava problemas. Isso reforçava a necessidade de intensificar o esforço em M&A como ferramentas estratégicas para a gestão. O monitoramento é fundamental para acompanhamento rotineiro de informações prioritárias tanto para o processo de implementação de um programa – ou seja, para o acompanhamento de seu desempenho operacional – como para o seu desempenho finalístico. Também o é a avaliação, que subsidiaria, com o julgamento de valor ou de mérito da qualidade das ações, o aprofundamento explicativo das hipóteses geradas com os processos de monitoramento.

A decisão pela institucionalização e utilização de um sistema de M&A se deu como meio para melhorar o gerenciamento das ações e os resultados do DDAHV, com a construção de evidências legítimas e fidedignas que instrumentalizassem a tomada de decisão e o controle social. O que se esperava, com um sistema dessa natureza, era: assegurar que os recursos direcionados ao departamento fossem utilizados e as atividades fossem realizadas de maneira oportuna; e oferecer à população acesso aos serviços e controle efetivo de riscos e danos.

Poderia destacar os principais ganhos e destaques dessa cooperação?

Marly Cruz: Muitos foram os ganhos com essa cooperação. Destacaria como principais a criação de uma área técnica de M&A dentro do Programa Nacional de DST/Aids e a possibilidade de implantar atividades de monitoramento e avaliação distintos do planejamento e da vigilância epidemiológica, ainda que com interface. Esse passa a ser um marco, pois se deu em um momento quando, majoritariamente, as práticas reconhecidas como de monitoramento e/ou avaliação dentro do sistema de saúde brasileiro estavam inseridas em somente uma dessas duas áreas, sendo tratadas de forma marginal e com a preocupação de atender à exigência das agências internacionais.

Também destacaria o grande investimento feito na construção de um programa de formação de M&A, provavelmente um dos mais bem estabelecidos no país e que possibilitou uma expansão para América Latina e países africanos de língua portuguesa. A estratégia de formação esteve vinculada à ideia de construção de uma rede interna (no DDAHV) e uma rede externa de avaliadores para a viabilização da troca de experiências e práticas em M&A. O programa de formação em M&A compreendeu a oficina curta em M&A, com foco na melhoria do programa de DST/Aids. Paralelamente às oficinas curtas, foram implementadas três turmas de especialização presencial de Avaliação em Saúde; um curso de especialização a distância de Avaliação em Saúde; e realizadas quatro turmas de mestrado profissional de Avaliação em Saúde.

Outro destaque deve ser dado à experiência obtida com a transferência de tecnologias em áreas tão estratégicas do M&A. Em geral, um dos pontos críticos das experiências de cooperação internacional tem a ver com o pouco ou inexistente compartilhamento de conhecimento ou experiência prática de “como fazer”. Em alguns projetos, como no caso da avaliação econômica do teste diagnóstico para HIV, do projeto Diffusion of Effective Behavioral Interventions (Debi), da triangulação de bases de dados e da avaliação de desempenho do DDAHV, houve muito ganho com a transferência do conhecimento acumulado pelo CDC e o Brasil. Nesse sentido, a incorporação de novas tecnologias exigiu – e ainda tem exigido – um sucessivo intercâmbio Brasil-EUA de forma horizontal. Esse intercâmbio tem se concretizado não só para a viabilização de atividades técnicas, mas também gerenciais, como no caso de treinamentos oferecidos para o manuseio de ferramentas específicas utilizadas pelo CDC para acompanhamento financeiro e de prestação de contas, até mesmo pela necessidade de compatibilizar as ferramentas desenvolvidas e utilizadas pela Fiotec.

Outro resultado muito relevante foi o desenvolvimento do Sistema de Monitoramento de Indicadores do Programa Nacional de DST/Aids (MonitorAids) pelo Icict/Fiocruz – que se configurou como um esforço para a produção sistematizada e consistente sobre a epidemia e a resposta brasileira – e do Sistema de Avaliação da Qualidade da Assistência dos Serviços Especializados em HIV/Aids (Qualiaids), que visa à avaliação e ao monitoramento da qualidade dos serviços que assistem pessoas vivendo com HIV nos serviços ambulatoriais do SUS.

As principais avaliações que foram viabilizadas a partir do acordo foram: da implantação do teste rápido no Amazonas; do custo-efetividade do teste rápido como diagnóstico da infecção; do Projeto Nascer de prevenção e controle da transmissão vertical em maternidades brasileiras; dispensação dos antirretrovirais para o tratamento do HIV/Aids em farmácias dispensadoras do Brasil; dos sítios de excelência de M&A; avaliação das intervenções efetivas para prevenção do HIV/Aids entre homossexuais e outros HSH (homens que fazem sexo com homens) realizadas por três ONGs do Rio de Janeiro, Porto Alegre e Fortaleza.

Dentro no acordo de cooperação, foi implementado o projeto Afirmando Vozes e Identidades. Voltado para gays e HSH negros moradores do Complexo da Maré, seu objetivo foi promover e facilitar rodas de conversa sobre diferentes temas sociais e culturais que interferem no comportamento sexual desse grupo. Como surgiu essa iniciativa?

Marly Cruz: O Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais, com o propósito de testar novas tecnologias de intervenção entre HSH, gays e travestis, identificou, por meio do acordo de cooperação, o projeto Diffusion of Effective Behavioral Interventions (Debi/CDC) como possibilidade de fortalecer as ações de prevenção de HIV/DST para esse grupo específico. O objetivo do Debi é ampliar o acesso de diferentes grupos populacionais específicos a informações, insumos e serviços de prevenção do HIV e outras doenças sexualmente transmissíveis.

O programa Debi Brasil implementou três metodologias de intervenção – classificadas pelo CDC como eficazes, com base em evidências de estudos científicos no âmbito do projeto de HIV/Aids Prevention Research Synthesis (PRS/CDC) – em três ONGs do país. A intervenção desenvolvida pela ONG Conexão G, do Rio de Janeiro, foi o Many Men, Many Voices (3MV), denominada pelo grupo como Afirmando Vozes e Identidades (AVI). A intervenção, voltada para gays e HSH negros moradores do complexo de favelas da Maré, foi implementada com o objetivo de facilitar a discussão sobre diferentes temas sociais e culturais que interferem no comportamento sexual, promovendo a redução de riscos e a prevenção às DST e ao HIV.

Como a principal intenção era transferência de tecnologia, o acordo de cooperação limitou-se a pilotar tais intervenções e apoiar a elaboração de material de apoio adaptado à realidade brasileira. A partir dessa experiência bem-sucedida, o DDAHV tem apoiado a continuidade do Debi pelas ONGs Conexão G e Grupo de Resistência Asa Branca (Grab), assim como em outros estados brasileiros, por meio do financiamento SUS fundo a fundo para os estados e municípios, no eixo de atuação do Plano Nacional de Enfrentamento da Epidemia de Aids e DST entre Gays, HSH e Travestis, lançado em 2008.

Em um encontro entre os participantes da iniciativa, sugeriu-se um acordo de cooperação para viabilizar o desenvolvimento de projetos e a transferência de tecnologia em M&A e outras áreas afins, particularmente na formação de recursos humanos de programas de HIV/Aids de países africanos de língua portuguesa, entre eles, Angola e Moçambique. O que se decidiu a respeito disso?

Marly Cruz: O projeto visava estabelecer uma cooperação triangular entre Brasil, Moçambique e Estados Unidos, com o intuito de fortalecer as atividades moçambicanas de M&A e dar apoio à construção de um programa de formação nessa área, por meio de diferentes estratégias de formação para os gestores e técnicos do Ministério da Saúde (Misau) e das províncias em assistência, laboratório, vigilância e M&A.

Na época, já existiam atividades de M&A em Moçambique. No entanto, o que eles desejavam era melhorar a qualidade e dar mais visibilidade às suas atividades na área. Para tal, seria necessária a criação de um corpo técnico que tivesse capacidade de gerir e implementar de forma mais apropriada suas funções. Esperava-se que a ENSP/Fiocruz proporcionasse apoio técnico não só para a formação na área, mas também na revisão do plano integrado de M&A e dos indicadores existentes, incluindo o envolvimento de outros parceiros em potencial e, principalmente, os tomadores de decisão.

A ideia era que se construísse capacidade técnica, principalmente para profissionais de nível médio, que eram a maioria, a fim de melhorar a qualidade das ações de prevenção e controle do HIV/Aids em Moçambique, com ênfase nos sistemas de informação de saúde e nos sistema de M&A. Infelizmente, esse acordo trilateral não foi efetivado, apesar da finalização do projeto, que contou com a participação das três partes. Importante enfatizar que, para essa elaboração, além dos pontos focais de cada uma das unidades envolvidas da Fiocruz (ENSP, Ipec e EPSJV), houve a participação efetiva do Cris/Fiocruz, a Aisa/MS, o ABC, a área internacional do Programa Nacional DST/Aids, os técnicos do CDC Brasil e do CDC Moçambique e os técnicos do Misau.

Há previsão de ampliação dessa parceria ou de outras cooperações com o CDC no combate à Aids ou a outras doenças que acometem o país?

Marly Cruz: Com a finalização, em 2013, de mais um ciclo do acordo de cooperação e ao se verificar o interesse pelas três partes integrantes nessa cooperação, decidiu-se continuar o acordo. Com a abertura por parte do CDC de uma nova oportunidade de apoio para acordos de cooperação, foi submetida uma nova proposta até 2018, recentemente aprovada. Por ora, estamos finalizando as atividades em curso dessa experiência que, durante esses dez anos, tem proporcionado o aprendizado e o aperfeiçoamento das três partes envolvidas com o planejamento, a execução, o monitoramento e a avaliação das atividades desse acordo, o qual, em última instância, envolve a construção de redes atuando em cooperação.

Não temos dúvidas de que ainda temos muito a aprender com essa cooperação, mas hoje temos a certeza do quanto temos a compartilhar do aprendizado acumulado. Por esse motivo, decidimos, neste último ano do segundo acordo de cooperação, relatar a experiência desses dez anos de parceria com a produção de um livro. Essa experiência pode contribuir para uma autorreflexão para o ajuste de rotas ou, até mesmo, para inspirar outras instituições envolvidas ou com pretensões a se envolver em projetos de cooperação internacional.

Sobre o CDC:

Fundado em 1946 e com sede na Geórgia, Estados Unidos, os Centros para Controle e Prevenção de Doenças (CDC, na sigla em inglês) são um dos 13 componentes operacionais do Departamento de Saúde e Serviços Humanos norte-americanos e atuam na proteção da saúde pública e da segurança da população. No âmbito nacional, o CDC concentra suas ações no desenvolvimento e emprego de prevenção e controle de moléstias, saúde ambiental, saúde ocupacional, enfermagem, prevenção de acidentes e atividades de educação sanitária. Um dos programas desenvolvidos pela instituição é o Programa Global da Aids (Global Aids Program – GAP), criado em 2000, com os objetivos de prevenir a infecção pelo HIV, melhorar o tratamento, assistência e suporte às pessoas vivendo com a doença, bem como capacitar e criar infraestrutura para a resposta à epidemia.

O CDC está presente em 60 países da África, Ásia, América Central, América do Sul e Caribe. Alguns de seus escritórios fora dos EUA são regionais, atendendo, assim, diversos países. Dependendo do caso, é aberto um escritório nacional específico para atender às necessidades do país, como no Brasil, onde o instituto tem escritório sediado em Brasília. O CDC abriga hoje, além do Centro de Pesquisa Estatal de Virologia e Biotecnologia (Vector), da Rússia, uma das duas únicas amostras do vírus da varíola existentes no mundo.

(* Danielle Monteiro é jornalista da Coordenadoria de Comunicação Social da Fiocruz)