Dia Mundial da Malária nas Américas: pesquisador da ENSP fala sobre a doença
Publicado em:05/11/2021
O Dia Mundial da Malária nas Américas é celebrado em 6 de novembro. A data busca despertar a atenção da sociedade, dos governantes e dos profissionais de saúde, para a doença que atinge milhões de pessoas, sendo a doença parasitária que mais mata no mundo. O ‘Informe ENSP’ convidou o pesquisador do Departamento de Ciências Biológicas, Antonio Teva, para falar sobre o tema. Ele alertou sobre a importância da celebração da data em relação ao enfrentamento da doença, analisou o impacto das mudanças climáticas que irá contribuir para a dispersão da Malária (se continuarmos destruindo o planeta), e ressaltou o papel da Escola como protagonista no enfrentamento de diversas doenças.
O pesquisador destacou, também dois projetos brasileiros premiados pela OPAS, o projeto Eirunepé - “Do Caos À Vigilância”, que colaborou para a redução da carga de Malária em grupos populacionais isolados em áreas desafiadoras e do projeto ‘Parque Nacional do Jaú (PNJ) Amazonas/Fiocruz’, coordenado por Simone Ladeia Andrade, no qual a rápida identificação e tratamento imediato de casos, principalmente dos assintomáticos, através da busca ativa, contribuiu para diminuir em mais de 94% a incidência da doença naquela população, além de fazer um Histórico da Malária.
Confira abaixo, a entrevista, e ao final das perguntas, o texto escrito pelo pesquisador sobre o histórico da doença.
Informe ENS: Qual a importância da data em relação ao enfrentamento da doença?
Antonio Teva: A importância da data é pelo fato da Malária ainda ser a doença parasitária que mais mata no mundo, apesar dos esforços da Organização Mundial da Saúde (OMS) e seus parceiros na tentativa de controle e erradicação da mesma. Aproximadamente metade da população mundial corre o risco de contrair Malária, especialmente aqueles que vivem em países de baixa renda.
Informe ENSP: Qual o impacto das mudanças climáticas para o aumento dos casos de Malária?
Antonio Teva: Um dos resultados proporcionado por essas alterações, com certeza, é a possibilidade de a Malária voltar a ser no futuro protagonista em países onde era rara, ou não existia. Tal preocupação tem um importante motivo, as Mudanças Climáticas.
Por que tal possibilidade? Vários estudos vêm demonstrando que o aquecimento do planeta e consequentemente o aumento das temperaturas globais, levará a alterações de umidade, assim como nas correntes aéreas que acarretará em mudanças nos variados ecossistemas do planeta. Tais eventos irão conduzir a perda de biodiversidade em algumas regiões, o que vai permitir a invasão de espécies exóticas e assim promover alterações de ciclos geoquímicos.
Neste cenário, somando as possíveis mudanças das correntes marinhas, associadas ao aumento dos níveis dos oceanos, assim como o aquecimento de suas águas, tais alterações conduzirá ao crescimento do volume das precipitações com frequentes inundações em muitas regiões e tais fenômenos irão favorecer o aumento da transmissão de doenças veiculadas pela água e respiratórias.
Além dessas doenças, existe a previsão do aumento da densidade e dispersão pra outras regiões (regiões onde nunca existiram ou foram eliminadas) de várias espécies de vetores responsáveis pela transmissão de diversas doenças infecciosas e parasitárias, que atualmente estão concentradas em áreas tropicais do planeta.
Essas alterações na distribuição de vetores, como também de hospedeiros e patógenos, por sua vez conduzirão ao espalhamento de várias doenças transmissíveis, e dentre outras, a Malária, que uma vez estabelecida nessas regiões, por conta do empobrecimento dos países, afetará também a diminuição de recursos para a saúde pública e seu controle será muito difícil.
Informe ENSP: Como foram os desenvolvimentos dos projetos Eirunepé - “Do Caos À Vigilância” e o projeto “Parque Nacional do Jaú (PNJ) Amazonas/Fiocruz“?
Antonio Teva: o projeto Eirunepé proporcionou a redução da carga da Malária entre grupos populacionais isolados em áreas logisticamente desafiadoras, de aproximadamente 8.000 casos em 2013, para 126 casos em outubro de 2017. É exemplo de como uma comunidade e sistema de serviços de saúde - que dão alta prioridade duradoura à Malária - superam com sucesso os desafios da descentralização, através do envolvimento de vários setores, múltiplas partes interessadas e por meio do fortalecimento da capacidade das instituições locais.
Já o projeto “Parque Nacional do Jaú (PNJ) Amazonas/Fiocruz“, coordenado por Simone Ladeia Andrade, teve como objetivos a rápida identificação e tratamento imediato de casos, principalmente dos assintomáticos, através da busca ativa, que contribuiu para diminuir em mais de 94% a incidência da doença naquela população.
Informe ENSP: Qual papel da ENSP, como instituição de saúde pública, no enfrentamento a doença?
Antonio Teva: A ENSP sempre foi e sempre será protagonista no enfrentamento de diversas doenças e sempre será o principal guia para o SUS. Com relação à Malária, vários estudos sobre a doença já foram e continuam sendo conduzidos com a participação de pesquisadores da ENSP.
Confira, abaixo, o Histórico da Malária e situação atual por, Antonio Teva.
Histórico da Malária:
*Por Antonio Teva (Pesquisador de Departamento de Ciências Biológicas da ENSP)
No contexto geral de nossa história, a Malária ocupa uma posição de destaque. Acredita-se que tenha se originado na África e se dispersado para outras regiões, seguindo sempre os cursos dos rios. Os Chineses e os Indianos por volta de 3000 a 2000 anos antes de Cristo (aC) já mencionavam a Malária em seus manuscritos religiosos, porém, atribuíam os sintomas proporcionados pela doença aos castigos dos deuses. Na China, se tratava a doença com qinghaosu (artemisinina) a partir de 1600 aC, enquanto que na Índia, os escritos vedas entre 1500 a 800 aC mencionavam a doença através das febres, assim como a esplenomegalia. No Egito sempre acompanhava as oscilações do rio Nilo e seus registros são verificados nos papiros entre 2000 e 1000 anos aC. Na Mesopotâmia, cerca de 2000 aC, através da escrita sumérica, a mais antiga língua humana escrita, a Malária é referida atingindo muitas pessoas simultaneamente em descrições deixadas nos tijolos cuneiformes.
O povoamento de muitas regiões do mundo já foi limitado pela ocorrência da Malária, e surtos epidêmicos graves chegaram a reduzir populações de grandes áreas, principalmente aquelas atingidas pela desorganização econômica de fim de Impérios. Tal circunstância foi observada em Roma, pois no período áureo do Império Romano, a Malária praticamente desapareceu por vários séculos na região. No entanto, com o declínio do mesmo, a doença retornou aos arredores da cidade.
Em seu apogeu, o número de casos da doença, só na Índia, chegou a ser estimado em 100 milhões, com cerca de 3 milhões de óbitos anualmente. Durante a primeira guerra mundial, muitos exércitos sofreram grandes baixas pela Malária, principalmente na campanha da Macedônia, e na segunda guerra (em algumas frentes de batalha), as baixas chegaram a ser muito significativas. Na primeira metade do século XIX era endêmica também nas latitudes elevadas, ao norte europeu e no Canadá, mas com a urbanização na segunda metade do século e a industrialização, começou a retrair nestas regiões.
As tentativas de controle e erradicação da Malária teve início logo após a descoberta do anofelino como vetor. Em vários estudos na Europa, onde uns transmitiam mais, ou eram mais antropofílicos, ou se criavam em ambientes diferentes (água salobra ou doce, ambientes sombreados ou ensolarados), chegaram à conclusão de que se tratava de um complexo com várias espécies e que por isso, o método de controle poderia ser distinto. Assim, a existência de uma diversidade de anofelinos transmissores e sua ecoepidemiologia particular, como também a existência de anofelinos que não eram transmissores, fez surgir o saneamento específico, um novo marco na tentativa de controle da doença.
No Brasil, em 1928, Adolfo Lutz, por causa do tráfego de navios entre o Brasil e África, alertou para a entrada de insetos africanos transmissores, o que foi constatado em 1930, quando foram encontradas larvas de Anopheles gambiae em Natal. Em 5 anos, o mosquito conquistou o litoral norte entrando no Ceará pelo Rio Jaguaribe, onde causou de 1938 a 1940 a epidemia de Malária mais séria do país naquele período, com cerca de 150.000 casos e aproximadamente 14.000 mortes em 8 meses.
Com receio de que o vetor chegasse até o canal do Panamá, foi criado o serviço de Malária do Nordeste, financiado principalmente pelos norte-americanos. Neste período, foi constatado que o mosquito se criava em coleções pequenas, rasas e iluminadas, portanto fáceis de serem localizados e os adultos eram extremamente endófilos. Com essas características biológicas, passou-se a aplicar verde de paris semanalmente nos criadouros, aspergir piretros em todas as casas, tratar com atebrina ou quinino todos os febris, desintetizar todos os veículos que entrassem ou saíssem da região, além de aviões vindos da África. Nesta campanha controlaram o foco de Malária e extinguiram o A. gambiae em 19 meses, e a mesma campanha foi repetida em 1943 e 1944 no Egito pela Organização Mundial da Saúde (OMS).
A tentativa de erradicação teve como exemplo as medidas de controle adotadas no nordeste brasileiro em função do surto provocado pelo Anopheles gambiae. Tais medidas foram adotadas em escala global pela OMS a partir de 1957 e foi estrategicamente planejada em quatro fases: (i) a fase preparatória, que se baseava no reconhecimento epidemiológico, com foco no estudo da ecologia da transmissão; (ii) na aspersão de inseticidas nas casas e outras formas de controle ao vetor, além do tratamento dos doentes, o que levaria a queda da densidade e ao encurtamento da longevidade do vetor assim como o desaparecimento das fontes de infecção; (iii) a fase de consolidação, que baseava-se na suspensão de todas as medidas e atenção ao possível aparecimento de novos focos; e a fase (iv) onde seria realizada a manutenção por 3 anos das áreas controladas.
Com essas medidas, a doença foi erradicada de todos os países malarígenos da Europa e das Américas e na maioria dos países Asiáticos. Na Índia, de 75 milhões de casos em 1958, chegou-se a aproximadamente 50 mil casos em 1964. Mas, é importante mencionar que na África, somente alguns projetos pilotos foram implantados em algumas áreas. Nos dez anos seguintes, além da erradicação da Malária nos países citados, outras doenças transmitidas por insetos também sofreram grandes baixas, como o Calazar e a Peste. Com essas medidas, pensou-se que a Malária fosse um problema resolvido e a erradicação total seria questão de tempo.
Mas, a partir do final dos anos 60, verifica-se a resistência do P. falciparum a cloroquina, verifica-se a resistência dos anofelinos ao DDT e a exofilia dos mesmos em algumas áreas. Como consequência disso, tivemos o ressurgimento da Malária como um dos maiores problemas de saúde pública neste período, pois somente na Índia, dos 50 mil casos registrados em 1964, observou-se uma elevação para 30 milhões em 1977.
No Brasil, em 1940 o número de casos foi estimado em 6 milhões, acometendo cerca de 15% da população, com aproximadamente 80.000 mortes anualmente neste período. A doença era endêmica em todo território nacional e sua transmissão na região amazônica foi intensificada no início do século XX após duas migrações importantes para esta região, a migração que proporcionava oportunidade de trabalho na extração do látex para a produção da borracha, onde a grande maioria da população migratória era oriunda do nordeste, assolado neste período por vários anos seguidos de uma grande seca.
Vale lembrar que tal migração é mencionada inclusive no livro “O Quinze” de Rachel de Queiroz, que retratava o flagelo da seca em 1915. Outra migração importante foi para a construção da estrada de ferro Madeira Mamoré. Neste momento, muitos trabalhadores sem contato anterior com plasmodio adquiriram a Malária, que resultou em um grande aumento do número de casos levando milhares de pessoas a óbito.
Com a implantação da grande campanha bem sucedida iniciada em 1957 através da OMS, houve uma diminuição muito importante do número de casos, com a doença atingindo seu menor relato, cerca de 37.000 em todo o Brasil em 1960, com a grande maioria dos mesmos registrados na região amazônica.
Mas, a partir dos anos de 1970, vários projetos mal planejados pelos governos militares, que envolviam atividades econômicas na agropecuária e extração mineral foram implantados na Amazônia, o que resultou numa grande migração de trabalhadores oriundos de áreas onde a doença não existia ou tinha sido eliminada, expondo indivíduos não imunes à Malária.
É importante mencionar que o início da mecanização da agricultura nos estados da região sul do país nos anos de 1970 e a preocupação com o êxodo rural para as grandes cidades da região também tiveram importância nessa migração. Essa intensa ocupação rápida e desorganizada da região, principalmente no final da década de 1970 e início da década de 1980, causou outra mudança drástica e importante na situação epidemiológica da Malária no Brasil. Assim, no final da década de 1980 e da metade para o final da década de 1990, a Malária tornou-se mais uma vez um problema de saúde pública no país, e uma vez a doença novamente estabelecida, vários fatores contribuíram para a dificuldade do seu controle: a extensão territorial da região amazônica; o transporte fluvial mais lento; as grandes distâncias entre os povoados; as condições climáticas que favorecem a proliferação do vetor; os tipos de moradias, sem portas, paredes e/ou janelas que favorecem um maior contato do vetor com a população; atraso no diagnóstico e tratamento específicos; dificuldades operacionais, administrativas e financeiras; falta de suspeita clínica e o complexo ciclo vital dos parasitos.
É importante mencionar que naquela época, mais de 50% do total de casos registrados no Brasil foram devido ao Plasmodium falciparum e a mortalidade foi muito elevada.
Atualmente, quase metade da população mundial corre risco de contrair Malária, aproximadamente 3,3 bilhões de pessoas em 97 países e territórios, onde 1,2 bilhões com risco mais elevado. É uma doença que se concentra nos países mais pobres, com rendimentos muito baixos, onde os riscos são mais elevados devido ao pior acesso a serviços eficazes de prevenção, diagnóstico e tratamento.
A malária não é apenas uma doença associada à pobreza, ela é praticamente uma das causas de pobreza e se impõe como impedimento ao desenvolvimento econômico de muitos países. Tal evidência pode ser observada na comparação do Produto Interno Bruto (PIB) entre alguns países com Malária e sem Malária.
O impacto econômico estabelecido pela doença engloba despesas com cuidados de saúde (onde somente a Malária pode consumir até 40% dos recursos destinados para a saúde pública), dias de trabalho perdidos, dias perdidos na educação, diminuição da produtividade e perda de receitas de investimento e de turismo.
A partir do ano 2000, o financiamento e a cobertura dos programas de luta contra a Malária aumentaram consideravelmente. O resultado foi uma redução em larga escala da incidência da doença e das taxas de mortalidade. Dos 106 países com transmissão contínua de Malária em 2000, 64 podem chegar à meta de reversão da incidência, estabelecida pelo ODM (Objetivos de Desenvolvimento do Milénio).
Desses 64 países, 55 estão no bom caminho para atingirem as metas da Organização Mundial da Saúde e fazer recuar a Malária. A meta desse programa era estabelecer uma redução das taxas de incidência em 75%, até 2015. Estima-se que estas taxas tenham diminuído 30% a nível mundial, entre 2000 e 2013, enquanto as taxas estimadas de mortalidade caíram 47%. De 2000 até o momento, com o acordo entre a OMS e os países acometidos, foi prevenido cerca de 1.5 bilhão de casos e aproximadamente 7.6 milhões de mortes foram evitadas. Apesar destes notáveis progressos, é preciso manter o foco, pois milhões de pessoas correm o risco de adquirir Malária em muitas regiões do mundo, que ainda não têm acesso a intervenções como mosquiteiros tratados com inseticida (MTI), testes de diagnóstico e tratamento com associações medicamentosas à base de artemisinina (ACT).
Consequentemente ocorrem todos os anos uma média de 198 milhões de casos (margem de incerteza: 124-283 milhões) e 584.000 óbitos (margem: 367.000-755.000). Em 2019, foram registrados 229 milhões, estimativa praticamente inalterada nos 4 anos anteriores. Hoje, são cerca de 409 mil óbitos, com 90% desses óbitos na África. Mas, é importante ressaltar a redução de mortes por Malária em 44%. Porém, a OMS deseja reduzir até 2030, a incidência e a mortalidade dessa infecção em pelo menos 90%, quando comparada a 2015.
Nas Américas, 138 milhões de pessoas vivem em áreas de risco. De 2000 até 2015, os casos de Malária diminuíram 62% e as mortes 61%, onde 19 dos 21 países endêmicos da região alcançaram reduções significativas na morbidade e mortalidade e se comprometeram em eliminá-la. Dados atuais mostram o risco de doença em 19 países e territórios, com quase 80% causada por Plasmodium vivax, onde cerca de 80% dos casos estão concentrados na Venezuela, Brasil e Colômbia. Entre janeiro e junho de 2020, a situação da Malária nas Américas foi caracterizada por uma redução do número de casos confirmados em relação ao mesmo período do ano anterior, determinado principalmente pela diminuição dos casos notificados na Venezuela.
No Brasil, de 2000 até 2013, o Ministério da Saúde registrou uma média de 392 mil casos de Malária por ano, com um pico de 615 mil em 2005. Mas, com a criação do PIACM (Programa de Intensificação das Ações de Controle da Malária), que teve como meta diminuir a incidência, a morbidade, incluindo as formas graves, e a mortalidade, respeitando as condições epidemiológicas específicas de cada localidade, o número de casos de Malária registrados no Brasil vem caindo anualmente. Em 2020, foram registrados 140.974 casos no país com redução nacional de 10,5% em relação a 2019 e 27,5% em relação a 2018, com o total de casos por Plasmodium vivax de 118.651 (84,2% do total de casos) e de Plasmodium falciparum de 22.182 (15,8%), representando uma redução de 13,2% para casos de P. vivax e um aumento de 32,6% de casos de P. falciparum em relação a 2019.
As Internações e óbitos no Brasil também apresentaram reduções. O número de internações por Malária entre 2000 e 2016, saiu de 21.288 em 2000 para 1.737 em 2016. Em 2017 e 2018, com o aumento de casos, verificou-se uma média de 2.146 nestes anos. Em 2020 foram registradas 1.381, representando uma redução de 29% em relação a 2019 que registrou 1.946. O registro de óbitos por Malária também tem diminuído desde o ano 2000, quando foi de 245 no país. De 2015 a 2019, foi registrado uma média de 39,6 óbitos ao ano, e para o ano de 2020 foram registrados 24. Mas, é importante manter o foco no controle e erradicação, estimulando projetos que foram colocados em prática no Parque nacional do Jaú, no município de Barcelos, mencionado na OPAS por treinar profissionais comunitários de saúde e interromper a transmissão local da Malária, em colaboração com a Fundação Oswaldo Cruz; e o projeto no Município de Eirunepé, no Amazonas, que foi reconhecido pela redução da carga da Malária em grupos populacionais isolados que vivem em áreas logisticamente desafiadoras.
Vacina: Quais as dificuldades?
São mais de 1000 antígenos diferentes, onde mais de 50 são candidatos e a maioria de P. falciparum. Possuem vários estágios no ciclo de vida, que se reflete na sua complexidade e possuem múltiplos mecanismos de evasão. Como seria a melhor vacina? Que fosse capaz de proteger a maioria da população, onde o antígeno imunogênico fosse comum a todas as espécies que infectam o homem, a todos os estágios evolutivos do parasita, que não necessitasse de armazenamento em baixas temperaturas, que fosse de baixo custo, que neutralizasse o esporozoíta no ciclo hepático, que bloqueasse os sintomas no ciclo eritrocitário, que atuasse nos gametócitos (antes e/ou depois do repasto pelos Anofeles), interferindo na transmissão.
Em outubro do ano corrente a Organização Mundial da Saúde (OMS) aprovou para "amplo uso" em crianças com menos e 2 anos de idade (mais vulneráveis), a vacina Mosquirix™.
O RTS,S/AS01, nome comercial Mosquirix, (desenvolvido pela PATH Malaria Vaccine Initiative (MVI) e GlaxoSmithKline (GSK) com o apoio da Fundação Bill e Melinda Gates) é a vacina recombinante mais recentemente desenvolvida e consiste na proteína circunsporozoíta de P. falciparum (CSP) da fase pré-eritrocítica mais um antígeno de superfície do vírus da hepatite B. O antígeno CSP estimula a produção de anticorpos capazes de impedir a invasão de hepatócitos e induz uma resposta celular que permite a destruição de hepatócitos infectados. Em seus estudos, a fusão da proteína CSP com o antígeno de superfície do vírus da hepatite B e adjuvantes (monofosforil A e QS21), aumentou sua imunogenicidade.
Em um ensaio clínico de fase III, verificou-se a redução do número de casos entre crianças pequenas em quase 50% e bebês em cerca de 25%. A dose de reforço foi positiva, embora a eficácia geral pareça diminuir com o tempo. Após os quatro anos, as reduções foram de 36% nas crianças que receberam três doses e uma dose de reforço.
Referências:
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- Ministério da Saúde Secretaria de Vigilância em Saúde SRTVN Quadra 701, Via W5 – Lote D, Edifício PO700, 7º andar CEP: 70.719-040 – Brasília/DF E-mail: svs@saude.gov.br Site: www.saude.gov.br/svs Versão 1 23 de abril de 2021
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