INFORME ENSP

A pesquisa Nascer no Brasil, realizada pela Fiocruz e coordenada pela pesquisadora da ENSP Maria do Carmo Leal, continua sendo destaque nos veículos de imprensa do país e de agências internacionais. Desta vez, o canal alemão Deutsche Welle revelou o esfoço do governo brasileiro para reduzir o grande número de cesarianas nos hospitais privados. A pesquisa coordenada pela Escola também já havia sido divulgada na Rede BBC.

A pesquisa também foi tema de reportagens no Diário do Grande ABC Online, divulgada no dia 2 de novembro, cujo conteúdo abordou a quantidade de cortes feitos para aumentar a abertura vaginal no momento do parto. Segundo o estudo, a episiotomia, nome dado a esta prática, é observado em 53,5% dos casos no país. Já a taxa de cesarianas no país foi o enfoque dado pela Revista Época (1º/11) e pelo Diário de Cuiabá (31/10). De acordo com a pesquisa, 88% dos bebês nascidos em hospitais privados vieram ao mundo por uma cirurgia. A Organização Mundial da Saúde (OMS) sugere que apenas 15% dos procedimentos sejam cirúrgicos. Confira as matérias completas nos links abaixo.

Deutsche Welle

Diário do Grande ABC Online

Diário de Cuiabá 

Revista Época

Para fugir da cesariana
1 de novembro de 2014
Marcela Buscato

Um levantamento da revista Crescerrevela que 81 % das mães fazem cesárea - boa parte, sem necessidade. Novos projetos mostram como mudar isso

A publicitária paulista Fabiula Oliveira, de 33 anos, nunca teve medo da dor mais temida pelas mulheres: o parto. Mesmo com disposição para enfrentá-lo, a mãe de Valentina, de 3 meses, não faz ideia do que seja senti-la. Uma cirurgia cesariana foi agendada quando Fabiula completou 40 semanas de gestação. O parto normal fazia parte de seus planos e de sua médica, mas circunstâncias do fim da gestação a levaram à cirurgia. "A médica disse que Valentina não estava encaixada e que, mesmo que eu entrasse em trabalho de parto, poderíamos ter de fazer uma cesariana", diz Fabiula. "Não quis arriscar. Quem sabe no segundo filho?"

Uma pesquisa da revista Crescer , publicada pela Editora Globo (que edita ÉPOCA), confirma que casos como esse não são exceção. De 1.856 mães, 81% fizeram cesárea. Quase 60% - exatos 58% - nem chegaram a entrar em trabalho de parto, indicação importante de que o bebê está pronto para nascer. Para muitas, a cirurgia, mesmo recomendada pelo médico, não era realmente necessária. A situação é preocupante. O parto normal, segundo estudos internacionais, oferece menos riscos para a mãe e o bebê.

Os dados são similares aos achados em outros levantamentos nacionais. Um estudo da Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz), com 23 mil mulheres, de 191 municípios, revela que 88% dos bebês nascidos em hospitais privados vieram ao mundo por uma cirurgia. Quando considerada também a rede pública, onde partos normais são mais frequentes, as cesarianas caem para 52% - ainda assim, o triplo do recomendado pela Organização Mundial da Saúde. "A taxa de cesariana se tornou um problema de saúde pública no Brasil", diz o ministro da Saúde, Arthur Chioro. "Ela aumenta os custos desnecessários, como a internação de bebês que não deveriam ser internados." Como as cesáreas costumam ser programadas, o bebê pode estar imaturo e ter dificuldades respiratórias. Na cirurgia, as mães correm mais riscos: a possibilidade de morte por complicações - hemorragias e infecções - é multiplicada por 3,7.

Nas últimas décadas, criou-se uma cultura no Brasil que leva as mulheres a se sentir mais confortáveis com a cesárea. "Faz parte de uma mudança social e comportamental", afirma o ginecologista Etelvino Trindade, presidente da Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia. Nos últimos 40 anos, o número de cesarianas no Brasil mais que triplicou. Com a aceleração da urbanização, os cuidados médicos foram centralizados em hospitais, e as mulheres deixaram de ter filhos em casa. "Elas se sentiram mais bem cuidadas. Isso deu origem à cultura de que o profissional do pré-natal faz o parto. Mas os médicos não conseguem atender todas as pacientes", diz Trindade. Muitos passaram a recorrer ao agendamento das cirurgias, para garantir que o nascimento encaixe na agenda. Outro motivo é o medo da dor. "Ele está ligado à forma como o parto é feito no Brasil, com muitas intervenções", diz a epidemiologista Maria do Carmo Leal, da Fiocruz. O levantamento da Fiocruz revela que só 5% das mulheres tiveram parto sem condutas que o tornam mais doloroso, como o corte no períneo (leia o quadro na página 82).

Para mudar a cultura da cesariana, é preciso transformar o modelo atual. A Unimed Jaboticabal, no interior de São Paulo, virou um caso de sucesso, ao montar uma estrutura diferente para atender as gestantes. Desde maio de 2013, o convênio não permite o agendamento de cesarianas. Durante o pré-natal, as gestantes recebem uma carteirinha para que as informações, padronizadas, fiquem disponíveis a qualquer profissional que as atenda. A partir da 36 a semana de gestação, as consultas são no hospital, não no consultório. É uma maneira de as mulheres conhecerem os plantonistas e se sentirem seguras se um deles fizer o parto. Elas também recebem informações sobre os benefícios do parto normal durante o curso de gestante. Com as mudanças, as cesarianas eletivas caíram de 99%, em 2011, para cerca de 50%, em 2014. Os números se traduziram em benefícios para os bebês. "Reduzimos as internações neonatais em mais de 60%, e a mortalidade de recém-nascidos, que já era pequena, caiu ainda mais", diz o cirurgião Jeyner Valério Júnior, coordenador do projeto.

A engenheira civil Emanuelle Aloise, de 31 anos, foi uma das gestantes que levaram o plano de ter parto normal até o fim, mesmo com a pressão desfavorável da família e de amigos. "Como tive dilatação por uma semana, as pessoas me diziam que o bebê poderia passar da hora e ter complicações", diz Emanuelle, mãe de Laura, de 1 ano e 3 meses. "Fiquei confiante porque vários médicos do hospital me disseram que era seguro."

Um dos pilares do projeto de Jaboticabal é a mudança na remuneração dos médicos. O convênio não paga por procedimentos - cesáreas ou partos mas pelos plantões no hospital. Os médicos não ficam mais na situação delicada de estar por horas à disposição da paciente, comum num parto normal, para ganhar por um único procedimento. "Foi preciso mudar o modelo, porque não faz sentido aumentar o pagamento do parto normal para incentivá-lo", diz o cirurgião Paulo Borem, consultor da Unimed Brasil e professor do Institute for Healthcare Improvement, organização americana que ajuda a desenvolver metodologias para a saúde. "Os médicos devem escolher por critérios técnicos, não financeiros."

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) quer fomentar esse tipo de mudança em todos os planos de saúde. Até o final do ano, os convênios serão obrigados a distribuir carteirinhas de pré-natal às gestantes, a informar quantos partos e cesáreas cada médico associado já fez e a exigir o partograma (um documento com os detalhes do trabalho de parto) como pré-requisito para o pagamento. "Com essas medidas, as operadoras podem verificar se cesáreas foram feitas sem indicação", diz Martha Oliveira, uma das diretoras da ANS.

Treinar os médicos é outro ponto importante para reduzir as cesáreas. A pesquisa da Fiocruz sugere que as gestantes mudam de opinião durante o pré-natal, do parto normal para a cesárea. É um sinal da influência dos médicos, que podem induzi-las por insegurança em conduzir o parto normal. "Como há menos partos, o médico jovem não tem prática", diz a obstetra Rita Sanchez, chefe da maternidade do Hospital Israelita Albert Einstein, em São Paulo. "Se o médico estiver seguro, dispõe-se mais a fazê-lo." No hospital, a robô Lucina ajuda no treinamento, ao simular uma mulher em trabalho de parto. Neste ano, enfermeiras, médicos da pós-graduação do hospital e um grupo de profissionais de Brasília fizeram o curso. Para o próximo ano, já há outros dez agendados para médicos da rede pública. Por ser uma referência em saúde, o Einstein também ajudará a desenvolver um protocolo para a realização de partos normais, em cooperação com o Ministério da Saúde. Será um modelo a repetir em outras instituições. Para tratar a epidemia de cesáreas, disseminar informação é o melhor remédio.