INFORME ENSP

Aspectos diversos - como a busca pela melhoria da qualidade e eficiência dos programas de saúde, e as tensões e os dilemas envolvidos nesse processo - nortearam as discussões do seminário Avaliação para Melhoria do Sistema Público de Saúde: Perspectivas e Controvérsias. O evento, realizado pelo Laboratório de Avaliação de Situações Endêmicas Regionais (Laser), ocorreu na quinta-feira (6/12), na ENSP. Entre as questões debatidas, a certeza de que o SUS precisa ser cotidianamente avaliado e a necessidade de estimar a efetividade do próprio processo avaliativo dos programas de saúde para medir a eficiência das políticas da área, a chamada meta-avaliação. A atividade foi organizada pela coordenadora do Laser/ENSP, Marly Cruz.

A definição da Organização Mundial da Saúde que conceitua a avaliação como um processo permanente encaminhado para corrigir e melhorar ações com o fim de aumentar a pertinência, eficiência e eficácia das atividades de saúde foi compartilhada pelas duas primeiras palestrantes do dia, Sônia Cristina Lima Chaves, pesquisadora do Instituto de Saúde Coletiva da UFBA, e Ana Lúcia Ribeiro de Vasconcelos, do Centro de Pesquisas Aggeu Magalhães da Fiocruz. Ambas apresentaram o conceito de avaliação como o "julgamento de valor a respeito de uma intervenção, um serviço ou qualquer um de seus componentes com o objetivo de ajudar na tomada de decisão", mas também lembraram os dilemas que essa análise pode acarretar.

A distância entre planejadores, gestores e avaliadores ainda é considerada um impasse para o uso dos resultados das avaliações. Essas tensões, segundo Ana Figueiró, do Grupo de Estudos de Gestão e Avaliação do Instituto de Medicina Integral Professor Fernando Figueira, estão relacionadas ao fato de a avaliação não se traduzir automaticamente em ações e de existir uma desconfiança mútua entre gestores e pesquisadores.

“Um servidor público não pode prescindir de ser avaliado”

“Variados e legítimos aspectos estão implicados nas decisões políticas e no uso das avaliações para tomada de decisões. O avaliador tem a expectativa de usar os resultados do seu trabalho para informar a tomada de decisão preferencialmente em curto prazo. Ao mesmo tempo, os responsáveis pelos programas podem enxergar o resultado como algo que acarrete sua perda de poder e controle, que afete sua autoimagem pela identificação do julgamento da intervenção como um julgamento pessoal”, disse Ana Figueiró.

Ainda assim, para ela, os aspectos que influenciam o uso dos resultados podem estar relacionados à qualidade da pesquisa ou da apresentação do conteúdo, com ênfase nos problemas de linguagem, da dificuldade na interação entre os atores por diferentes formações técnicas, culturas políticas e a criação de um canal de comunicação com capacidade de criar interesses e estabelecer elos.

Contrapondo-se à visão de alguns gestores, o Ministério da Saúde considera que um servidor público não pode prescindir de ser avaliado, conforme afirmou o diretor de Monitoramento e Avaliação do SUS, Paulo de Tarso. “Se algum coordenador de programa não quer ser questionado, ele não pode estar na posição de gestor. Isso é intrínseco à sua posição. É muito bom que o Estado brasileiro se preocupe com a avaliação dos seus serviços de saúde”, argumentou.

A coordenadora do Laser, Elisabeth Moreira, foi além e afirmou que o “setor público abrange sistemas de serviços que devem ser compreendidos como bens públicos, garantidos a todos os cidadãos”. Mas, para ela, algumas intervenções ainda são invisíveis para o conjunto da sociedade. “Os cidadãos não têm acesso às intervenções e aos objetos pelos quais elas agem. Temos um grande problema que é o encapsulamento da avaliação na academia. Também há uma falta de compreensão da avaliação como prática pedagógica”, admitiu.

Avaliação da qualidade da atenção básica

A atuação da ENSP na terceira fase do Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica (PMAQ), desenvolvido pelo Departamento de Atenção Básica do Ministério da Saúde para assegurar maior acesso e qualidade nos serviços de atenção básica, de acordo com as necessidades concretas da população, foi apresentada pela pesquisadora da Escola Márcia Fausto, que coordenou o trabalho com Helena Seidl. Márcia falou sobre a dimensão do programa na instituição, responsável pela análise de mais de 4,3 mil profissionais de saúde, 10,2 mil unidades básicas de saúde e cerca de 17 mil usuários.

Mesmo com algumas dificuldades listadas pelos entrevistadores nas diversas regiões do país, Márcia classificou a experiência como bastante exitosa, de grande aprendizado. “Vivemos um momento de diagnóstico da atenção primária no Brasil. Uma análise de como estamos e para onde queremos caminhar.”

Outra experiência citada foi a da pesquisadora do Laser Gisela Cardoso, que explicou o trabalho de avaliação do tratamento diretamente observado (TDO) da tuberculose a partir de dois modelos operacionais da atenção primária. Ela lembrou que o Brasil está entre os 22 países que concentram mais de 80% casos de tuberculose no mundo, com taxas de cura baixas (74%, segundo dados da OMS de 2010) em relação ao esperado (mais de 85%, também de acordo com dados da OMS, de 2007). “Buscamos avaliar o TDO da tuberculose a partir das dimensões conformidade, acomodação e aceitabilidade, considerando os fatores associados à adesão”, explicou a coordenadora executiva da pesquisa.

As iniciativas apresentadas, que também contemplaram a avaliação do desempenho das metas estratégicas do Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais do MS, demonstram a certeza de que o SUS precisa ser cotidianamente avaliado, segundo o diretor de Monitoramento e Avaliação do SUS, Paulo de Tarso. “A conversa de que não há avaliação no Brasil não existe. Cabe a nós, do MS, expor as iniciativas e trabalhar com os resultados para saber se estamos em um bom caminho. Temos, hoje, instrumentos on-line que nos permitem fazer avaliação da cobertura de saúde, da morbimortalidade e outros fatores que podem trazer cenários para os gestores a partir de uma grande base de dados. O Ministério possui profissionais muito capacitados, e os problemas do SUS não são de informação, indicadores. O que precisamos é ter uma visão estratégica do destino aonde queremos chegar com o SUS brasileiro.”