INFORME ENSP

O Cadernos de Saúde Pública publicou suplemento, em que apresenta a situação das principais doenças crônicas não transmissíveis e dos estilos de vida da população brasileira. A publicação fornece um resumo dos progressos alcançados entre 2013 e 2019, e identifica áreas, grupos e comportamentos de saúde que exigirão esforços adicionais. Os artigos contidos no fascículo variam consideravelmente em seus métodos e abordagens, mas todos utilizam dados da Pesquisa Nacional de Saúde (PNS). Saiba mais!

No editorial do suplemento, os pesquisadores Celia Landmann Szwarcwald, Sheila Rizato Stopa e Deborah Carvalho Malta explicam que, no Brasil, a população idosa vem crescendo em ritmo acelerado, principalmente devido às intensas transformações em termos de desenvolvimento socioeconômico, urbanização e assistência de saúde nos últimos 30 anos. Desde a criação do Sistema Único de Saúde (SUS), o Brasil fez avanços consideráveis no sentido de estender uma série de proteções sociais a toda a população. Realizações notáveis incluem o alcance de cobertura de saúde quase universal, com a expansão da atenção primária fundamentada na priorização das áreas com maior precariedade das condições de vida.

O crescimento significativo da longevidade no país trouxe, entretanto, o aumento das doenças crônicas não transmissíveis (DCNT), que trazem considerável grau de incapacidade e piora na qualidade de vida, além de provocar aumento da demanda aos serviços de saúde. Nesse contexto, o monitoramento das DCNT e a avaliação dos comportamentos saudáveis, fatores de proteção às DCNT, são atividades de relevância que devem ser baseadas na coleta e análise periódica de dados fidedignos e frequentes.

Inquéritos de saúde são ferramentas essenciais para fornecer informações confiáveis que possibilitam orientar as políticas de saúde para atender às necessidades e expectativas da população - seja nas áreas de assistência, promoção da saúde ou prevenção de doenças. No Brasil, diante da necessidade cada vez maior de informações para a formulação de políticas nas áreas de promoção, vigilância e assistência em âmbito nacional, compreendeu-se que seria preciso desenvolver um inquérito nacional de saúde, visando atender às prioridades do Ministério da Saúde.

O processo de desenvolvimento da PNS teve início em 2009 e foi fundamentado em quatro eixos: avaliação do desempenho do SUS sob a ótica da população usuária; estabelecimento das condições de saúde da população brasileira; vigilância das doenças crônicas não transmissíveis e comportamentos de saúde; e a equidade, envolvendo as ações dos determinantes sociais da saúde - fatores socioeconômicos, culturais, comportamentais e ambientais que influenciam a saúde.

A PNS foi realizada pela primeira vez em 2013, pelo Ministério da Saúde em parceria com o Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), e tem, hoje, uso consagrado. Além da utilização das informações para subsidiar as estratégias e ações de saúde, vários artigos foram publicados nacional e internacionalmente, e teses e dissertações na área de saúde coletiva e nutrição de várias instituições acadêmicas foram elaboradas com os dados da pesquisa. A segunda edição da PNS, realizada em 2019, possibilitou, por sua vez, monitorar indicadores de saúde e examinar os avanços no período e os desafios a serem enfrentados. As informações da PNS, incluindo os dados domiciliares, individuais e de biomarcadores (antropométricos, pressão arterial, exames laboratoriais), estão disponíveis publicamente e podem ser acessados gratuitamente e sem autorização prévia.

Para caracterizar as tendências socioespaciais das doenças crônicas e outros problemas de saúde, dos estilos de vida da população brasileira e da assistência de saúde, no que se refere ao uso dos serviços de saúde, no período 2013-2019, foi desenvolvido o Painel de Indicadores no site da PNS, por meio da Plataforma de Ciência de Dados Aplicada à Saúde do Instituto de Comunicação e Informação Científica e Tecnológica em Saúde, Fundação Oswaldo Cruz (ICICT/Fiocruz, https://www.pns.icict.fiocruz.br/). Neste painel são apresentados indicadores de saúde segundo características demográficas, socioeconômicas e geográficas, sob a forma de tabelas, gráficos e mapas, disponíveis para download em diferentes formatos. Adicionalmente, as duas edições da PNS suprem informações para monitoramento de indicadores globais, incluindo os dos Objetivos de Desenvolvimento Sustentável 7, do Plano de Ações Globais para Prevenção e Controle das Doenças Crônicas Não Transmissíveis 2013-20208, e o Plano de Ações Estratégicas para o Enfrentamento das Doenças Crônicas Não Transmissíveis no Brasil 2011-20229.

Em termos de desenho, a PNS é uma pesquisa de base domiciliar e âmbito nacional, com domínios de divulgação nos níveis nacional, regional, estadual, principais regiões metropolitanas e capitais. A amostra da PNS é fundamentada na Amostra Mestra do IBGE, selecionada por conglomerado em três estágios (setores censitários ou reunião de setores censitários, domicílios e indivíduos) com amostragem aleatória simples e mantendo a estratificação das unidades primárias de amostragem. Como parte deste suplemento, o artigo metodológico, dedicado a descrever as diferenças nos planos amostrais das duas edições da PNS 2013 e 2019, avalia como as mudanças afetaram o coeficiente de variação (CV) e o efeito do plano amostral (EPA) das estimativas de alguns indicadores.

No artigo Por que precisamos de inquéritos populacionais sobre saúde?, Cesar G. Victora observa que, para complementar os dados produzidos rotineiramente pelos sistemas de informações em saúde, é essencial dispor também de inquéritos de base populacional. Usando metodologia padronizada de amostragem, questionários e de mensuração de parâmetros biológicos (como antropometria e coleta de amostras para exames laboratoriais), os inquéritos permitem medir a frequência de agravos à saúde que nem sempre são suficientemente severos para levar à busca de serviços ou ao óbito, quando seriam detectados pelos sistemas rotineiros de informação. Usando a conhecida analogia do iceberg, os inquéritos permitem entender o que está passando abaixo do nível do mar, enquanto os sistemas de informação relatam o que está visível fora da água. Dados primários de inquéritos e dados secundários de rotina se complementam e permitem um maior entendimento da situação de saúde de um país.


O artigo Inequidades relacionadas à escolaridade na prevalência de doenças crônicas não transmissíveis: uma análise da Pesquisa Nacional de Saúde, 2013 e 2019, de James Macinko e Pricila H. Mullachery, avalia mudanças na prevalência e distribuição de doenças crônicas não transmissíveis (DCNTs) e fatores de risco associados entre adultos brasileiros nas edições de 2013 e 2019 da Pesquisa Nacional de Saúde (PNS), com base na hipótese de que a piora das condições socioeconômicas durante o período tenha levado a um aumento das DCNTs entre as populações mais vulneráveis. Estimamos razões de prevalência ajustadas por categoria de escolaridade e três medidas de desigualdade - índice de desigualdade absoluta (SII), índice relativo de desigualdade (RII) e fração atribuível à população (PAF) - para obesidade, hipertensão, artrite, asma, câncer, depressão, diabetes, doenças cardíacas, qualquer condição crônica e multimorbidade, por ano da pesquisa. Para as 27 Unidades da Federação, estimamos também as taxas de prevalência de diabetes e de multimorbidade por ano e cotejamos os RII com as taxas de prevalência por ano. Os resultados mostram que todas as DCNTs aumentaram ao longo do período de observação, desde um aumento de 8% na prevalência ajustada de artrite a um aumento de 24% na prevalência ajustada de obesidade. As medidas de desigualdade revelam que a maioria das DCNTs mostrou inequidades significativas em relação à escolaridade, tanto em 2013 quanto em 2019. Entretanto, em média, as inequidades com base na escolaridade não mudaram entre os dois períodos. Devido à deterioração das condições socioeconômicas para a maioria dos brasileiros, à erosão das proteções sociais e à continuação das crises econômica, política e sanitária enfrentadas pela nação, há necessidade urgente de um debate sobre as melhores políticas e programas de saúde para promover a equidade e reduzir desigualdades socieconômicas e geográficas das DCNTs em todo o país.


Em Doenças crônicas não transmissíveis: há mais no céu e na terra de que se possa sonhar?, Eduardo Faerstein comenta artigo de Macinko & Mullachery, que analisaram dados das duas primeiras Pesquisas Nacionais de Saúde (PNS) do Brasil, realizadas em 2013 e 2019 e coordenadas pela Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz), em parceria com o Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE). Os autores procuraram testar duas hipóteses socioepidemiológicas relevantes. A primeira hipótese foi que ao longo dos seis anos entre as duas pesquisas, a recessão econômica, a deterioração das condições socioeconômicas e as políticas sociais enfraquecidas aumentaram a prevalência de doenças não transmissíveis (DCNT) no Brasil. A segunda foi que esse aumento afetou principalmente a população mais pobre, ampliando as desigualdades sociais para essas doenças e fatores de risco. Embora não sejam comparáveis ??quanto às fontes de dados e análises, trabalhos anteriores 2 mostraram resultados mistos para um período anterior (1998-2013), quando os indicadores econômicos e sociais estavam melhorando no Brasil: diminuição das disparidades educacionais na prevalência de hipertensão e doenças cardíacas doença, mas um aumento dessas disparidades de prevalência para diabetes.

Comentário sobre Inequidades Relacionadas à Escolaridade na Prevalência de Doenças Crônicas não Transmissíveis: Uma Análise da Pesquisa Nacional de Saúde, 2013 e 2019, artigo de Maria Inês Schmidt e Bruce Bartholow Duncan comenta o estudo de Macinko & Mullachery, que criou uma discussão oportuna sobre a melhor forma de enfrentar as iniquidades em doenças não transmissíveis (DCNT) no Brasil. Suas análises, baseadas na Pesquisa Nacional de Saúde de 2013 e 2019, mostram importantes aumentos padronizados por idade em todas as DCNT consideradas – diabetes, hipertensão, cardiopatias, asma, artrite, obesidade e depressão – principalmente nas duas últimas. Em ambas as pesquisas nacionais, as iniquidades baseadas na educação foram positivamente associadas à prevalência de muitas DNTs, exceto câncer, depressão e obesidade. As iniquidades baseadas na educação explicaram 18,9% da variação na prevalência de diabetes. Embora o cenário socioeconômico tenha piorado ao longo do tempo, as iniquidades baseadas na educação em DCNT não aumentaram, embora uma pequena tendência (com intervalos de confiança sobrepostos) tenha sido observada para diabetes e multimorbidade.


Comentários sobre desigualdades relacionadas à escolaridade nas doenças crônicas não transmissíveis, de Gulnar Azevedo e Silva, que considera que em uma análise detalhada e muito bem conduzida, Macinko & Mullachery contribuem para o debate científico ao discutir o peso das desigualdades educacionais em relação às doenças não transmissíveis (DCNT) e comparar as duas Pesquisas Nacionais de Saúde (PNS) brasileiras realizadas em 2013 e 2019.

Desigualdades socioespaciais na esperança de vida saudável entre idosos, Brasil, 2013 e 2019, de Celia Landmann Szwarcwald, Wanessa da Silva de Almeida, Paulo Roberto Borges de Souza Júnior, Jéssica Muzy Rodrigues e Dalia Elena Romero afirmam que os autores investigam diferenças socioespaciais na expectativa de vida e na esperança de vida saudável, com base em dados da Pesquisa Nacional de Saúde (PNS), edições de 2013 e 2019. Em ambas as edições da PNS, foi utilizada amostragem de clusters em três estágios, com estratificação das unidades amostrais primárias e seleção randômica em todos os estágios. A esperança de vida saudável foi estimada pelo método de Sullivan, de acordo com o sexo, idade e Unidade da Federação (UF). Limitações graves em função de pelo menos uma doença crônica não transmissível (DCNT) ou autoavaliação de saúde ruim foram utilizadas para definir o estado não saudável. Foram usados indicadores de desigualdade e análises de componentes principais para investigar as desigualdades socioespaciais. Entre 2013 e 2019, houve aumento na expectativa de vida e na esperança de vida saudável. A análise por UF mostrou disparidades maiores na esperança de vida saudável comparada com a expectativa de vida, onde a esperança de vida saudável aos 60 anos variava de 13,6 a 19,9 anos em 2013, e de 14,9 a 20,1 em 2019. A esperança de vida saudável no quintil mais rico foi 20% maior, comparado com o quintil mais pobre. Foram identificadas disparidades socioespaciais grandes, com os piores indicadores nas UFs localizadas nas regiões Norte e Nordeste, tanto de acordo com a concentração de pobreza ou pela utilização de serviços de saúde. As desigualdades socioespaciais demonstraram o excesso de carga de vida não saudável vivenciada por idosos vivendo nas UFs brasileiras menos desenvolvidas. O desenvolvimento de estratégias nos níveis subnacionais é essencial, não apenas para prover acesso igualitário aos cuidados de saúde, como também, para reduzir a exposição aos riscos e para apoiar políticas de prevenção, voltadas para a adoção de comportamentos de saúde.


Em Os autores respondem, Pricila H. Mullachery e James Macinko consideram que uma de suas principais descobertas revela que as desigualdades baseadas na educação não mudaram significativamente entre 2013 e 2019, apesar do cenário econômico em declínio no Brasil. O comentário de Faerstein 2 acrescenta dois pontos importantes a essa discussão: (1) a necessidade de melhor caracterizar a carga das condições crônicas nos grupos socioeconômicos, incluindo aspectos relacionados à gravidade clínica e idade ao diagnóstico; e (2) a necessidade de continuar monitorando as iniquidades ao longo do tempo, pois muitas doenças crônicas têm um longo período de latência e a relação entre saúde e ciclos econômicos é complexa.

Tendência na prevalência de sintomas depressivos no Brasil: resultados da Pesquisa Nacional de Saúde, 2013 e 2019, artigo de Claudia de Souza Lopes, Nayara Lopes Gomes, Washington Leite Junger e Paulo Rossi Menezes, objetiva avaliar a variação nacional na prevalência geral da depressão e em diferentes grupos sociodemográficos, comportamentos de saúde e macrorregiões do Brasil entre 2013 e 2019. Os dados foram obtidos de dois inquéritos brasileiros de abrangência nacional, a Pesquisa Nacional de Saúde (PNS) 2013 e a 2019. Entre os participantes com idade de 18 anos ou mais, houve 60.202 indivíduos em 2013 e 88.531 em 2019. A depressão foi avaliada com o Questionário de Saúde do Paciente-9 (PHQ-9). Todas as estimativas levaram em conta os pesos populacionais e a amostragem complexa. Os achados mostraram que durante os seis anos entre as duas edições da PNS, a prevalência de depressão no Brasil aumentou em 36,7%, de 7,9% em 2013 para 10,8% em 2019, com um aumento ainda maior em adultos jovens, no grupo etário de 18 a 24 anos, e naqueles que não estavam trabalhando, onde houve um aumento de quase três vezes na prevalência de depressão (3,7% em 2013 e 10,3% em 2019), ou seja, um aumento de 178,4%. Indivíduos residindo em áreas urbanas tiveram um aumento maior na prevalência de depressão ao longo do período de seis anos (39,8%), em comparação com os residentes em áreas rurais (20,2%). Houve um aumento na prevalência de depressão entre 2013 e 2019 para as piores categorias dos três comportamentos de saúde incluídos no estado, tanto em homens quanto em mulheres: etilismo, tabagismo e sedentarismo. Nossos resultados mostram um aumento significativo na prevalência de depressão nos seis anos entre as duas edições da PNS, principalmente entre homens mais jovens e desempregados. A recessão econômica no Brasil durante o período pode explicar esses achados.


Escore de consumo de alimentos ultraprocessados e sua associação com fatores sociodemográficos na Pesquisa Nacional de Saúde, 2019, de Caroline dos Santos Costa, Eurídice Martínez Steele, Franciane Rocha de Faria e Carlos Augusto Monteiro, é um estudo transversal de base populacional com objetivo de descrever o escore de consumo de alimentos ultraprocessados, avaliado na Pesquisa Nacional de Saúde em 2019, e sua associação com fatores sociodemográficos em adultos brasileiros (com 18 anos ou mais). O escore de consumo de alimentos ultraprocessados foi calculado, somando as respostas positivas a perguntas sobre o consumo no dia anterior de dez subgrupos de alimentos ultraprocessados, consumidos frequentemente no Brasil. A distribuição da pontuação na população foi apresentada na forma de contagem. Foram utilizados modelos de regressão de Poisson para avaliar as associações brutas e ajustadas para pontuações iguais ou maiores de subgrupos de ultraprocessados, de acordo com situação (urbana/rural), macrorregião, sexo, grupo etário, escolaridade e índice de riqueza. Cerca de 15% dos adultos brasileiros obtiveram pontuações iguais ou superiores a cinco. Após ajustar para fatores de confusão, a prevalência do consumo de cinco ou mais subgrupos de ultraprocessados diminuiu de maneira linear com a idade, aumentou de maneira linear com os quintis de renda e foi mais alta nas áreas urbanas, nas regiões Sul e Sudeste e em homens. São necessárias políticas públicas que reduzam o consumo de alimentos ultraprocessados, com ênfase nos segmentos da população com maior risco. Para avaliar o sucesso dessas políticas, será importante monitorar os níveis de consumo de ultraprocessados entre os diversos estudos e populações.


Marcadores de consumo alimentar e fatores associados no Brasil: distribuição e evolução, Pesquisa Nacional de Saúde, 2013 e 2019, de Fernanda Santin, Kamila Tiemann Gabe, Renata Bertazzi Levy e Patricia Constante Jaime, visa descrever a distribuição de marcadores de consumo alimentar no Brasil de acordo com características sociodemográficas e sua evolução entre 2013 e 2019. Foram estudados os marcadores de consumo alimentar saudável (consumo regular de feijão, frutas, verduras e peixe, consumo de carne vermelha em níveis recomendados e consumo de refeições em vez de lances) e de consumo alimentar não saudável (consumo regular de bebidas açucaradas e doces e ingestão excessiva de sal) entre os adultos que participaram na Pesquisa Nacional de Saúde. A prevalência de marcadores de consumo alimentar foi estimada de acordo com as características sociodemográficas e comparada com os dados entre 2013 e 2019. A maioria da população relata consumo regular de feijão, frutas e verduras, segue a recomendação de limitar o consumo de carne vermelha e nunca substituir refeições por lanches. É relativamente baixa a proporção de pessoas que consome bebidas açucaradas regularmente e que relata alta ingestão de sal. A distribuição de marcadores de consumo alimentar esteve associada a gênero, idade, raça/cor, área de residência e escolaridade. Entre 2013 e 2019, diminuiu a prevalência da maioria dos marcadores de consumo alimentar, exceto do consumo regular de frutas e do consumo recomendado de carne vermelha, que aumentaram em 8,5% e 18,5%, respectivamente, e do consumo regular de verduras, que não variou. Os alimentos marcadores de consumo saudável e não saudável devem ser monitorados para avaliar o efeito das políticas de alimentação saudável no país.

Evolução do diabetes mellitus no Brasil: dados de prevalência da Pesquisa Nacional de Saúde de 2013 e 2019, estudo de Rodrigo Citton Padilha dos Reis, Bruce Bartholow Duncan, Deborah Carvalho Malta, Betine Pinto Moehlecke Iser e Maria Inês Schmidt,  buscou estimar a prevalência de autorrelato de diabetes no Brasil em 2019, descrever a evolução a partir de 2013 e avaliar o papel do crescimento demográfico, envelhecimento e outros fatores observados. A Pesquisa Nacional de Saúde de 2019, um inquérito transversal com representatividade nacional, perguntou sobre diagnóstico médico de diabetes em uma amostra probabilística por conglomerados com múltiplos estágios. A prevalência bruta de diabetes conhecido em 2019 foi de 7,7% (7,4%-8,0%), um aumento de 24% em relação à prevalência em 2013. Embora o aumento relativo tenha sido maior em homens (30%) que em mulheres (20%), a prevalência em 2019 permaneceu mais elevada em mulheres (8,4%) que em homens (6,9%). A prevalência ajustada por idade foi consistentemente mais baixa na Região Norte, e consistentemente mais alta nas regiões Sudeste e Centro-oeste. Em 2019, foram diagnosticados 12,3 milhões de casos de diabetes, um aumento de 36,4% em relação aos 9,0 milhões de casos em 2013. Fatores que explicam esse crescimento incluem aumento do tamanho (9,9%) e do envelhecimento (1,8%) da população brasileira, e outros fatores como o aumento na detecção de casos e na incidência, além de uma queda na mortalidade por diabetes (24,7%). As principais associações para uma maior prevalência - ajustada por regressão de Poisson com variância robusta - foram idade mais velha (RP = 27,2; IC95%: 1,2-42,9 para ? 65 anos vs. 18-24 anos), hipertensão (RP = 2,6; IC95%: 2,4-2,8 vs. normotensão) e obesidade (RP = 2,3; IC95%: 2,1-2,5 vs. IMC < 25kg/m2). Indivíduos com Nível Universitário completo tiveram uma prevalência 40% mais baixa (RP = 0,6; IC95%: 0,54-0,70 vs. Fundamental incompleto). Como conclusão, refletindo uma tendência mundial, o Brasil apresenta prevalência crescente de diabetes em todas as macrorregiões, o que cria uma enorme carga para a população e os sistemas de saúde.

“Desnormalização do uso de tabaco em casa”: a contribuição da proibição de fumar em ambientes fechados de trabalho no Brasil, artigo de André Salem Szklo, Tânia Maria Cavalcante, Neilane Bertoni dos Reis e Mirian Carvalho de Souza, aborda que estima-se que a exposição à fumaça ambiental de tabaco esteja relacionada a 1,2 milhão de mortes por ano no mundo. A sinergia das diversas medidas antitabaco, tanto legislativas quanto educativas, é essencial para estimular a cessação e prevenir a iniciação do tabagismo. O artigo tem como objetivo explorar a possível contribuição da proteção legislativa contra a exposição à fumaça ambiental de tabaco nos locais fechados de trabalho no Brasil, cujo fortalecimento ocorreu por fases entre 1996 e 2014, para a proteção contra o tabagismo passivo em casa. Foram utilizados modelos lineares generalizados para avaliar as diferenças absolutas e relativas na proporção de brasileiros que vivem em domicílios sem fumaça ambiental de tabaco, entre aqueles expostos e não expostos ao tabagismo passivo em locais de trabalho fechados, brutas e ajustadas por variáveis sociodemográficas e de comportamento de tabagismo, estratificadas entre fumantes e não fumantes. Foram usados os dados de três inquéritos nacionais, realizados em 2008, 2013 e 2019. Independentemente de condição de tabagista e do ano de análise, os indivíduos empregados em locais de trabalho livres de tabaco apresentaram maior probabilidade de residir em domicílios livres de tabaco, comparado com aqueles que trabalhavam em locais onde fumar era permitido. A diferença absoluta ajustada aumentou de +5,5% em 2008 para +10,5% em 2013 entre não fumantes, e de +7,1% em 2013 para +15,6% em 2019 entre fumantes (valores de p de interação aditiva ? 0,05). É provável que o fortalecimento da legislação antitabaco no Brasil esteve associado a uma redução no tabagismo passivo em casa, o que, portanto, pode reduzir a carga de morbimortalidade e de custos para a sociedade, relacionados ao tabagismo.


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Imagem: Rawpixel