INFORME ENSP

Por Bruna Abinara

Violências e acidentes seguem entre as principais causas de morte e adoecimento da população brasileira. Entre adolescentes de 10 a 19 anos, por exemplo, os sinistros de trânsito e as violências figuram entre as principais causas de óbito no país, evidenciando a dimensão das chamadas causas externas como problema de saúde pública. Nesse contexto, a Política Nacional de Redução da Morbimortalidade por Acidentes e Violências (PNRMAV), que completa 25 anos em maio de 2026, representou um marco de muita relevância ao incorporar o tema das violências e dos acidentes ao campo da Saúde Pública brasileira, ampliando a atuação do setor para além do atendimento aos ferimentos e incluindo ações de prevenção, vigilância, promoção da saúde e atenção integral às vítimas. Para refletir sobre os avanços, desafios e perspectivas dessa trajetória, o Informe ENSP conversou com as pesquisadoras do Departamento de Estudos sobre Violência e Saúde Jorge Careli (Claves/ENSP) Cecília Minayo e Edinilsa Ramos que, junto com Simone Assis, tiveram liderança na elaboração da PNRMAV.

Para Minayo, a mensagem central para a celebração dos 25 anos da política destaca o compromisso com a vida. “Em primeiro lugar, a alegria de celebrar uma política que vai contra a maré do biologicismo. O olhar que o setor da saúde precisa destinar à prevenção da violência vai além. Vai desde o ventre da mãe grávida - quantas são agredidas - até o cuidado com a pessoa idosa, vítima de negligências e maus-tratos. Que a consciência de trabalhar para a vida e para a paz nos guie neste momento de inflexão e sempre!”, afirmou.

Já Edinilsa Ramos ressaltou: “A mensagem central é a própria criação e existência da política, porque ela inseriu o tema da violência no âmbito da Saúde Pública. Esse é o grande mérito da política: sua criação e permanência, mesmo diante de tantos problemas, como as dificuldades de financiamento e outras questões de diferentes ordens”. Também defendeu o potencial da PNRMAV para evitar mortes e reduzir o número de pessoas afetadas pelas violências e acidentes, sejam crianças, adolescentes, mulheres, idosos ou tantas outras vítimas. E alertou: “Para que isso aconteça de forma efetiva, são necessários incentivos e investimentos. Caso contrário, a política corre o risco de se tornar apenas uma diretriz formal, sem condições reais de implementação”.

Informe ENSP: Como a senhora avalia o contexto histórico e político que possibilitou a criação da PNRMAV?

Cecília Minayo: No dia 16 de maio comemoram-se 25 anos da Política Nacional de Redução da Morbimortalidade sobre Violência e Acidentes (PNRMAV). A introdução desse tema no setor da saúde brasileira não foi fácil e é importante saber os antecedentes que possibilitaram esta Política.

Em 1994, a Organização Pan-Americana de Saúde organizou um grande seminário em Washington para, pela primeira vez, tratar do tema. Os dados epidemiológicos mostravam sua relevância sobretudo na região das Américas. Nessa grande reunião, além da OMS/OPAS, estavam representações do FMI, do Banco Mundial, do Banco Interamericano de Desenvolvimento, profissionais de saúde de toda a região das Américas, que de alguma forma trabalhavam com o tema, e a presença forte de ONGs e do Movimento Feminista. O resultado desse evento foi incentivar o setor da saúde a engajar-se no conhecimento e em práticas para diminuir a incidência tanto das violências como dos acidentes que, segundo foi constatado, em alguns países eram a segunda causa de mortalidade geral e, em vários deles, a primeira causa de morte na população de 15 a 49 anos (idade produtiva), particularmente dos homens. Esse seminário da OPAS foi o precursor da primeira Assembleia Mundial de Saúde que abordou o tema da Violência e dos Acidentes em 1996.

O Ministro da Saúde nessa época era José Serra, que escolheu o Dr. João Yunes para uma nova Secretaria denominada Secretaria de Políticas de Saúde. Ele, que havia participado ativamente do seminário da OPAS em 1994, em 1998 criou um grupo para pensar o caso do Brasil. Foi um grupo composto por epidemiologistas que estudavam causas externas, médicos de emergência e de reabilitação, bombeiros e pesquisadores da área de saúde coletiva. Nessas circunstâncias, fui escolhida para coordenar a formulação da PNRMAV. Trabalho detalhado de quase um ano, coroado com um seminário nacional com a presença de profissionais de saúde, pesquisadores, representantes de ONGs e demais profissionais interessados no tema. A súmula desse seminário constituiu o conteúdo do que hoje é a Política que completa 25 anos. Entre essa formulação e a homologação passaram-se dois anos.

Informe ENSP: Como ocorreu o processo de implementação da Política nos diferentes níveis de gestão do SUS? Entre regiões, estados ou municípios?

Edinilsa Ramos: Na avaliação que realizamos sobre a PNRMAV, constatamos que a implementação ocorreu de forma heterogênea: foi mais disseminada nas regiões Sudeste e Sul e menos nas regiões Norte, Nordeste e Centro-Oeste. Além disso, ela foi mais incorporada pelos municípios maiores. É importante lembrar que realizamos essa avaliação entre 2020 e 2023, um período não muito favorável por compreender dois anos da pandemia de Covid-19. Esse cenário certamente dificultou que muitos serviços e municípios, totalmente voltados para o atendimento da doença, respondessem aos questionários que encaminhamos. Tivemos mais respostas dos municípios maiores, sobretudo das capitais (todas responderam ao questionário), mas recebemos pouco retorno dos municípios menores. Isso nos dá a ideia de que talvez essa política ainda não tenha chegado a esses locais ou não tenha sido suficientemente disseminada entre eles.

A grande maioria dos municípios brasileiros é de pequeno porte e, muitas vezes, não possui um sistema de saúde com todos os equipamentos necessários. Quando precisam de atendimento de maior complexidade relacionado a acidentes ou violências, encaminham os pacientes para municípios maiores com estruturas capazes de atender à demanda. Alguns, inclusive, mantêm consórcios para garantir o atendimento. Por isso, a hipótese principal aponta que tanto a pandemia de Covid-19 quanto a pouca presença de serviços de saúde nesses territórios podem ter impedido a política de chegar plenamente. Isso mostra a necessidade de ações voltadas a essas localidades no âmbito do Ministério da Saúde e dos estados.

Informe ENSP: Que papel instituições como Fundação Oswaldo Cruz, universidades e serviços de saúde podem desempenhar no fortalecimento da Política?

Cecília Minayo: Desde sua promulgação, a Política previu e o Ministério da Saúde vem financiando estudos e pesquisas que contam com a colaboração da Fiocruz e de universidades. Houve um aumento significativo de interesse pelo tema no país. Em 2017, o CLAVES publicou um livro com uma revisão sistemática especificamente sobre o impacto da violência sobre a saúde e foram analisadas mais de 2.000 referências. Foi muito relevante observar que elevado percentual dos trabalhos publicados incorpora contribuições de profissionais de saúde que atuam na ponta. Assim como o aumento de profissionais da prática que fazem mestrado e doutorado analisando questões pertinentes à política.

Falo agora especificamente do Claves, que tem mandato institucional para atuar em pesquisas estratégicas sobre Violência e Saúde. Desde que foi criado em 1989, o Claves tem uma disciplina de leituras que seleciona os melhores textos para introduzi-los na formação dos pós-graduandos da ENSP.  Nos últimos 15 anos, formaram-se muitos mestres e doutores que vêm aprofundando e ampliando a compreensão sobre os problemas em pauta. Também foram criados cursos à distância ministrados sob a responsabilidade dos pesquisadores do Claves para formação dos profissionais de todo o país que atuam em núcleos ou grupos de prevenção e promoção da paz. São várias edições já realizadas. Infelizmente, a atividade está suspensa neste momento por falta de financiamento do Ministério da Saúde. São inúmeras as pesquisas em curso, dentre elas, uma que avalia a PNRMAV, que acaba de terminar, e duas em andamento, o VIVA Inquérito 2024 e a Pesquisa Nacional sobre a Saúde da População Privada de Liberdade no País.

Informe ENSP: Quais eram os principais desafios relacionados às violências e acidentes no período de sua criação?

Edinilsa Ramos: Naquele momento, a saúde tinha um olhar muito biomédico para essas questões. As violências eram tratadas pela polícia e pela Justiça, mas não pela saúde. A abordagem não ultrapassava o cuidado com os ferimentos causados por acidentes e violências. A política trouxe um olhar diferenciado, voltado para a prevenção e a promoção da saúde. O grande desafio era mostrar para o setor da saúde que a violência podia ser prevenida e que a Saúde Pública poderia contribuir para isso.

Até hoje, acidentes e violências são um dos principais grupos de morbimortalidade da população brasileira. Na época da criação da política, essas causas representavam a segunda causa de morte no país. Hoje, ocupam a quarta posição, atrás apenas das doenças cardiovasculares, das doenças respiratórias e das neoplasias. Quando analisamos a população jovem, percebemos ainda mais fortemente o impacto desses eventos: entre pessoas de 5 a 39 anos, as causas externas representam a principal causa de morte.

Mostrar a importância desses eventos acidentais e violentos para a morbimortalidade do país foi um grande desafio. Mais do que isso, foi necessário demonstrar que, por serem eventos complexos, a saúde precisava desenvolver também um olhar complexo sobre eles. Não existe uma única causa para esses eventos. São vários fatores que determinam sua ocorrência, e cada tipo de violência ou acidente possui sua dinâmica e seus fatores específicos. Foi esse o esforço de grupos como o Claves, que trouxeram essa discussão para o campo da Saúde Pública.

Informe ENSP: E hoje, quais são alguns dos principais desafios?

Edinilsa Ramos: Essa política nunca foi prioridade de Estado ou de governo e não possui financiamento compatível com a dimensão do problema que precisa enfrentar. É uma política subfinanciada. Por estar localizada na Secretaria de Vigilância e Ambiente, há uma priorização maior das ações relacionadas à informação, notificação e monitoramento, que são ações típicas da vigilância. Já as ações de prevenção e promoção da saúde, que também deveriam ser desenvolvidas, recebem muito pouco aporte. Mesmo os Núcleos de Prevenção de Violências e Promoção da Saúde, que foram criados para implementar ações junto a outros setores da saúde e de outras áreas, como educação, assistência social e segurança pública, acabaram sendo fragilizados. O que observamos na avaliação é que muitos desses núcleos estão completamente fragilizados, sem equipe estruturada. Em vários casos, existe apenas uma pessoa resistindo e tentando manter as ações funcionando praticamente sozinha, sem incentivos e sem apoio adequado.

Por isso, considero fundamental destacar a necessidade de formação permanente dos profissionais e da garantia de financiamento para o desenvolvimento das ações necessárias à implementação da política.

Informe ENSP: Na sua avaliação, quais foram as principais inovações trazidas pela Política para o campo da Saúde Coletiva?

Cecília Minayo: Tanto a violência quanto os acidentes não são assuntos típicos do setor da saúde. No entanto, ao incorporá-los como seus, a área assume de vez que é impossível pensar e tratar a saúde apenas em seus componentes biológicos ou mentais. Violência e acidentes são questões sociais que impactam profundamente a vida das pessoas. Constituem temas históricos que afetam a humanidade desde sua concepção em suas relações sociais, educação, condições, situações e estilos de vida.

A violência está profundamente ligada a questões culturais e estruturais, por exemplo, o feminicídio é fruto do machismo e do patriarcalismo. Portanto, os dois tópicos aqui tratados são assuntos que dizem respeito ao âmbito privado, comunitário e social e trazem sofrimento, medo, adoecimento e mortes. Os que sobrevivem exigem cuidados médicos de emergência, internação e reabilitação. Dessa forma, o tema traz para o setor uma necessidade inexorável de se abrir para um conceito ampliado de saúde que englobe a vida real.

Informe ENSP: Qual foi o impacto da Política na organização dos sistemas de vigilância de violências e acidentes no país?

Edinilsa Ramos: A vigilância é responsável por notificar os casos e monitorar tendências. Eu diria que a grande contribuição da política para a organização desses serviços foi a criação do Sistema Viva, que trouxe dois componentes importantes. O primeiro é a notificação contínua nos serviços de saúde. Todo profissional de saúde que suspeite ou confirme um caso de violência deve preencher a ficha de notificação e encaminhá-la ao serviço de vigilância ou ao setor responsável por receber e consolidar essas informações. O segundo componente é o Viva Inquérito, que trouxe informações inéditas sobre os acidentes e as violências atendidos nos serviços de urgência e emergência.

Até então, não sabíamos praticamente nada sobre o que chegava aos serviços de urgência e emergência, que são justamente a principal porta de entrada das vítimas de acidentes e violências. Outra questão importante era a existência de muitos eventos classificados como causas externas, mas sem definição clara entre acidentes e violências intencionais. Por isso, essa foi uma contribuição extremamente importante, porque deu visibilidade a eventos sobre os quais havia pouco conhecimento, contribuindo para a melhor organização dos serviços de vigilância. O investimento feito pelo Ministério da Saúde na formação de profissionais e na melhoria da qualidade dessas informações foi muito importante, ajudando a reduzir significativamente o número de óbitos mal esclarecidos. A capacitação permanente é fundamental porque existe grande rotatividade entre os profissionais de saúde.

Esse continua sendo um desafio importante para a melhor implementação da política: garantir formação continuada e financiamento adequado. Nenhuma ação se sustenta sem investimento financeiro.

Informe ENSP: E na atenção às pessoas em situação de violência?

Edinilsa Ramos: Na avaliação, percebemos claramente que a Atenção Primária demonstrou grande preocupação em qualificar seus profissionais para o atendimento às pessoas que sofrem acidentes e violências. Hoje já existe um número significativo de profissionais preparados para esse atendimento específico, que exige uma abordagem diferenciada: requer tempo, cuidado, escuta qualificada e, muitas vezes, encaminhamento para outros serviços, como assistência social, delegacias especializadas ou outros equipamentos de proteção. Os profissionais devem conhecer a rede de serviços no município e acompanhar os encaminhamentos. O serviço que recebe a pessoa encaminhada precisa informar ao serviço de origem que ela chegou e foi atendida. Essa articulação é essencial.

Já na atenção hospitalar, percebemos que os profissionais são altamente capacitados para os atendimentos de urgência e emergência. Eles recebem treinamentos específicos e são muito preparados para salvar vidas. No entanto, a dimensão da prevenção e da promoção da saúde, assim como a abordagem mais ampla das situações de violência, ainda é pouco presente nesses serviços hospitalares e menos ainda nos serviços de reabilitação. Por isso, é necessário investir mais na formação desses profissionais para que tenham um olhar ampliado e uma escuta qualificada sobre as pessoas que chegam, inclusive para investigar se existe, por trás daquele ferimento, uma história suspeita ou confirmada de violência. Além disso, muitas violências não deixam marcas físicas, como as violências psicológicas.

Informe ENSP: Que temas emergiram ou ganharam maior relevância nas últimas décadas?

Cecília Minayo: A violência, em particular, como todo tema cultural, costuma variar no tempo. Porém, ela tem nichos estruturais que resistem, como dizia o historiador francês Fernand Braudel: são de "longa duração". É o caso do secular patriarcalismo, que é responsável pela maior parte dos males que vivemos hoje: desigualdade de renda, de direitos e domínio dos homens sobre as mulheres (como se elas fossem sua propriedade). A violência contra a população LGBTQIA+ é um corolário desse mesmo patriarcalismo que revive novinho em folha hoje em grupos de jovens. Outras questões têm um apelo histórico, como é o caso da violência armada; do aumento da autoagressão ou de tentativas de suicídio. Esses e outros assuntos, como os relativos a omissões contra a população indígena e a violência contra a pessoa idosa, mostram um lado importante de nossa sociedade: o aumento da consciência social sobre igualdade, identidade e direitos.

Informe ENSP: Ao longo desses 25 anos, quais grupos populacionais permaneceram mais expostos às violências e aos acidentes? 

Edinilsa Ramos: Precisamos pensar sobre qual tipo de acidente ou de violência estamos analisando e sobre qual indicador de saúde estamos considerando. Se pensarmos, por exemplo, na mortalidade, vamos encontrar principalmente um perfil composto por homens jovens, negros, moradores das periferias urbanas das grandes cidades, com baixa qualificação profissional e baixa escolaridade. Esse é, em linhas gerais, o perfil das principais vítimas de homicídios no país.

No caso da violência doméstica, estamos falando, em grande medida, de mulheres jovens, com baixa qualificação profissional e baixos níveis de escolaridade. Muitas vezes, essas violências são cometidas por companheiros ou ex-companheiros que não aceitam o fim da relação. É importante desfazer a ideia de que ela ocorre apenas entre as classes mais pobres. A literatura mostra que a violência doméstica atravessa todas as classes sociais. O que acontece é que temos mais informações sobre as pessoas que procuram o sistema público de saúde, que são justamente as populações mais empobrecidas. Também é importante lembrar que, quando a violência acontece dentro de casa, ela não afeta apenas a mulher. Os filhos e pessoas idosas que convivem naquele ambiente também sofrem os impactos.

Informe ENSP: Quais são as principais lacunas na produção de dados e informações sobre violências e acidentes? O que ainda precisa ser fortalecido na vigilância e atenção às violências?

Cecília Minayo: Seria pretensão minha falar da lacuna na produção de dados. Em geral, sou uma usuária e analista, não uma produtora no sentido quantitativo. Mas, por ter acompanhado com lupa como foi se introduzindo no campo a Política a partir de sua promulgação, diria que houve uma época de construção e expansão muito importante: de 2006 a 2019. A partir de então, o que se vê é uma preocupação em aprimorar os dados. Porém, violência não é dado, acidente não é dado. São eventos que machucam, adoecem e matam as pessoas. Sinto falta de incentivos aos grupos locais intersetoriais que buscavam reunir as pessoas e buscar soluções para as questões que observavam. É preciso dizer que não fazemos segurança pública, não é nosso papel, mas a prevenção à violência, aos acidentes e a construção da paz. Os Núcleos financiados e monitorados pelo Ministério da Saúde fazem muita falta.

Informe ENSP: Que mensagem a senhora considera central ao refletir sobre os 25 anos da PNRMAV?

Cecília Minayo: Em primeiro lugar, a alegria de celebrar uma política que vai contra a maré do biologicismo. Eu sempre digo e reafirmo que espero merecer a atenção competente de bons médicos e serei sempre agradecida quando precisar. Mas o olhar que o setor da saúde precisa destinar à prevenção da violência vai além. Vai desde o ventre da mãe grávida - quantas são agredidas - até o cuidado com a pessoa idosa, vítima de negligências e maus-tratos. Que a consciência de trabalhar para a vida e para a paz nos guie neste momento de inflexão e sempre!

Edinilsa Ramos: A mensagem central é a própria criação e existência da política, porque ela inseriu o tema da violência no âmbito da Saúde Pública. Antes, esse debate praticamente não existia na área da saúde. Esse é o grande mérito da política: sua criação e permanência, mesmo diante de tantos problemas, como as dificuldades de financiamento e outras questões de diferentes ordens.

Apesar dos desafios, a política avançou, especialmente na atenção primária. Hoje, muitos profissionais já compreendem melhor a temática, e parte deles recebeu capacitação específica por meio de cursos e formações. O Claves/ENSP, por exemplo, possui um curso voltado para acidentes e violências, que aguarda novas possibilidades de financiamento devido à demanda dos profissionais.

A política tem um potencial muito grande para evitar mortes e reduzir o número de pessoas afetadas pelas violências e acidentes, sejam crianças, adolescentes, mulheres, idosos ou tantas outras vítimas. Mas, para que isso aconteça de forma efetiva, são necessários incentivos e investimentos. Caso contrário, a política corre o risco de se tornar apenas uma diretriz formal, sem condições reais de implementação.